Formularz zgłoszeniowy: spotkanie “Obudź w sobie życie” – 02.03.2019 r. – Katowice

Wypełnij wszystkie pola w formularzu i wyślij nam swoje zgłoszenie. Nie zwlekaj, mamy ograniczoną liczbę miejsc! 

Na wszystkie formularze czekamy do piątku tj. 01 marca 2019 r. 

    1. Imię

    2. Nazwisko

    3. Adres e-mail

    4. Numer telefonu

    5. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

    6. O co najbardziej chciałabyś zapytać embriologa?

    7. O co najbardziej chciałabyś zapytać dietetyka/psychologa/seksuologa?

    8. Jak długo starasz się o dziecko?

    Od 6 m-cyOd 1 rokuPowyżej 1 roku

    9. Czy podejmowałaś już leczenie?

    TakNie

    10.  Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?

    (Informacja wyłącznie dla dietetyka)

    11. Z jakiego miasta jesteś?

    12. W jakim wieku jesteś:

    Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

    13. Czy jesteś pacjentką Invimedu?

    TakNie

    14. Czy brałaś już udział w Obudź w sobie życie?

    TakNie

    Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej portalu Plodnosc.pl przez portal Plodnosc.pl i Kliniki leczenia niepłodności InviMed (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu „Obudź w sobie życie”. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Kliniki leczenia niepłodności InviMed. Wyrażam zgodę na fotografowanie podczas trwania wydarzenia „Obudź w sobie życie” (bez widocznej twarzy) tj. 02.03.2019 roku w Katowicach.