Formularz zgłoszeniowy: spotkanie “Obudź w sobie życie” – 04.02.2017 r.

Wypełnij wszystkie pola w formularzu i wyślij nam swoje zgłoszenie. Nie zwlekaj, mamy ograniczoną liczbę miejsc! 

Na wszystkie formularze czekamy do środy tj. 1 lutego 2017 r. 

    1. Imię

    2. Adres e-mail

    3. Numer telefonu

    4. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

    5. O co najbardziej chciałabyś zapytać dietetyka?

    6. Jak długo starasz się o dziecko?
    Od 6 m-cyOd 1 rokuPowyżej 1 roku

    7. Czy podejmowałaś już leczenie?
    TakNie

    8.  Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?
    (Informacja wyłącznie dla dietetyka - Anny Mazur, która zaprezentuje na warsztatach produkty, jakie warto spożywać)

    9. Z jakiego miasta jesteś?

    10. Czy możesz dotrzeć na spotkanie na swój koszt?
    TakNie

    11. W jakim wieku jesteś:
    Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

    Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej portalu NieplodniRazem.pl (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu „Obudź w sobie życie”.