Formularz zgłoszeniowy: spotkanie “Obudź w sobie życie” – 08.12.2018 r. – Warszawa

Wypełnij wszystkie pola w formularzu i wyślij nam swoje zgłoszenie. Nie zwlekaj, mamy ograniczoną liczbę miejsc! 

Na wszystkie formularze czekamy do piątku tj. 7 grudnia 2018 r. 

    1. Imię

    2. Nazwisko

    3. Adres e-mail

    4. Numer telefonu

    5. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

    6. O co najbardziej chciałabyś zapytać embriologa?

    7. O co najbardziej chciałabyś zapytać seksuologa i psychiatrę?

    8. Jak długo starasz się o dziecko?
    Od 6 m-cyOd 1 rokuPowyżej 1 roku

    9. Czy podejmowałaś już leczenie?
    TakNie

    10. Czy jesteś pacjentką kliniki Gameta?
    TakNie

    11.  Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?
    (Informacja wyłącznie dla dietetyka)

    12. Z jakiego miasta jesteś?

    13. Czy możesz dotrzeć na spotkanie na swój koszt?
    TakNie

    14. W jakim wieku jesteś:
    Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

    15. Czy byłaś już na spotkaniu "Obudź w sobie życie"?
    TakNie

    Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej portalu Plodnosc.pl przez portal Plodnosc.pl i Kliniki leczenia niepłodności Gameta (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu „Obudź w sobie życie”. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Kliniki leczenia niepłodności Gameta. Wyrażam zgodę na fotografowanie podczas trwania wydarzenia „Obudź w sobie życie” (bez widocznej twarzy) tj. 08.12.2018 roku w Warszawie.