Formularz zgłoszeniowy: spotkanie “Obudź w sobie życie” – 19.10.2019 r. – Poznań

Wypełnij wszystkie pola w formularzu i wyślij nam swoje zgłoszenie. Nie zwlekaj, mamy ograniczoną liczbę miejsc!

Na wszystkie formularze czekamy do piątku tj. 18 października 2019 r.

1. Imię

2. Nazwisko

3. Adres e-mail

4. Numer telefonu

5. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

6. O co najbardziej chciałabyś zapytać embriologa?

7. O co najbardziej chciałabyś zapytać dietetyka/psychologa/seksuologa?

8. Jak długo starasz się o dziecko?
Od 6 m-cyOd 1 rokuPowyżej 1 roku

9. Czy podejmowałaś już leczenie?
TakNie

10.  Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?
(Informacja wyłącznie dla dietetyka)

11. Z jakiego miasta jesteś?

12. W jakim wieku jesteś:
Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

13. Czy jesteś pacjentką Kliniki InviMed?
TakNie

14. Czy brałaś już udział w Obudź w sobie życie?
TakNie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora w osobie Sylwii Bentkowskiej prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą Bruben Polska Sylwia Bentkowska, ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa, NIP: 6332011669 w sposób opisany szczegółowo w dokumencie Polityka prywatności serwisu Płodność.pl i zgodnie z zasadami obowiązującymi na mocy przepisów prawa polskiego oraz europejskiego.
Zgoda może być odwołana w każdym momencie poprzez skierowanie stosownego żądania pisemnie na adres ul. ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa lub drogą elektroniczną na adres e-mail: dane.osobowe@brubenpolska.pl.

Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych przez Administratora w osobie Sylwii Bentkowskiej prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą Bruben Polska Sylwia Bentkowska, ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa, NIP: 6332011669, podmiotowi zewnętrznemu - Klinice InviMed - MEDI PARTNER SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ' ul. Cybernetyki 19, 02-677 Warszawa, NIP 1080012631 - w celach związanych z usługą umówienia spotkania ze specjalistą medycyny i dostarczenie mu niezbędnych ku temu informacji, w sposób opisany szczegółowo w dokumencie Polityka prywatności serwisu Płodność.pl i zgodnie z zasadami obowiązującymi na mocy przepisów prawa polskiego oraz europejskiego.
Zgoda może być odwołana w każdym momencie poprzez skierowanie stosownego żądania pisemnie na adres ul. ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa lub drogą elektroniczną na adres e-mail: dane.osobowe@brubenpolska.pl.

Wyrażam zgodę na komunikację marketingową związaną z promocjami, ofertą, organizowanymi wydarzeniami oraz treściami publikowanymi w serwisie Płodność.pl przez Administratora w osobie Sylwii Bentkowskiej prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą Bruben Polska Sylwia Bentkowska, ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa, NIP: 6332011669 drogą elektroniczną na adres mailowy wskazany przeze mnie powyżej, w formie darmowej usługi newsletter’a, uregulowanej szczegółowo w Regulaminie serwisu Płodność.pl.
Zgoda może być odwołana w każdym momencie poprzez skierowanie stosownego żądania pisemnie na adres ul. ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa lub drogą elektroniczną na adres e-mail: dane.osobowe@brubenpolska.pl.