Formularz zgłoszeniowy: spotkanie “Obudź w sobie życie” – 10.06.2017 r. – Katowice

Wypełnij wszystkie pola w formularzu i wyślij nam swoje zgłoszenie. Nie zwlekaj, mamy ograniczoną liczbę miejsc! 

Na wszystkie formularze czekamy do czwartku tj. 8 czerwca 2017 r. 

    1. Imię

    2. Nazwisko

    3. Adres e-mail

    4. Numer telefonu

    5. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

    6. O co najbardziej chciałabyś zapytać dietetyka?

    7. O co najbardziej chciałabyś zapytać embriologa?

    8. O co najbardziej chciałabyś zapytać fizjoterapeutę?

    9. Jak długo starasz się o dziecko?
    Od 6 m-cyOd 1 rokuPowyżej 1 roku

    10. Czy podejmowałaś już leczenie?
    TakNie

    11.  Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?
    (Informacja wyłącznie dla dietetyka - Anny Mazur, która zaprezentuje na warsztatach produkty, jakie warto spożywać)

    12. Z jakiego miasta jesteś?

    13. Czy możesz dotrzeć na spotkanie na swój koszt?
    TakNie

    14. W jakim wieku jesteś:
    Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

    Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej portalu NieplodniRazem.pl przez portal NiepłodniRazem.pl i Kliniki leczenia niepłodności InviMed (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu „Obudź w sobie życie”. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Kliniki leczenia niepłodności InviMed. Wyrażam zgodę na nagrywanie materiału wideo podczas trwania wydarzenia „Obudź w sobie życie” (bez widocznej twarzy) tj. 10.06.2017 roku w Katowicach.