Formularz zgłoszeniowy: spotkanie „Obudź w sobie życie” – 13.05.2017 r.

Wypełnij wszystkie pola w formularzu i wyślij nam swoje zgłoszenie. Nie zwlekaj, mamy ograniczoną liczbę miejsc! 

Na wszystkie formularze czekamy do niedzieli tj. 7 maja 2017 r. 

1. Imię

2. Adres e-mail

3. Numer telefonu

4. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

5. O co najbardziej chciałabyś zapytać dietetyka?

6. Jak długo starasz się o dziecko?
Od 6 m-cyOd 1 rokuPowyżej 1 roku

7. Czy podejmowałaś już leczenie?
TakNie

8.  Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?
(Informacja wyłącznie dla dietetyka - Anny Mazur, która zaprezentuje na warsztatach produkty, jakie warto spożywać)

9. Z jakiego miasta jesteś?

10. Czy możesz dotrzeć na spotkanie na swój koszt?
TakNie

11. W jakim wieku jesteś:
Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej portalu NieplodniRazem.pl (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu „Obudź w sobie życie”.