Formularz zgłoszeniowy: spotkanie „Obudź w sobie życie” – 14.10.2017 r. – Gdynia

Wypełnij wszystkie pola w formularzu i wyślij nam swoje zgłoszenie. Nie zwlekaj, mamy ograniczoną liczbę miejsc! 

Na wszystkie formularze czekamy do piątku tj. 13 października 2017 r. 

1. Imię

2. Nazwisko

3. Adres e-mail

4. Numer telefonu

5. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

6. O co najbardziej chciałabyś zapytać androloga?

7. O co najbardziej chciałabyś zapytać embriologa?

8. O co najbardziej chciałabyś zapytać dietetyka?

9. O co najbardziej chciałabyś zapytać psychologa?

10. O co najbardziej chciałabyś zapytać seksuologa?

11. O co najbardziej chciałabyś zapytać coacha?

12. Jak długo starasz się o dziecko?
Od 6 m-cyOd 1 rokuPowyżej 1 roku

13. Czy podejmowałaś już leczenie?
TakNie

14.  Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?
(Informacja wyłącznie dla dietetyka - Anny Mazur, która zaprezentuje na warsztatach produkty, jakie warto spożywać)

15. Z jakiego miasta jesteś?

16. Czy możesz dotrzeć na spotkanie na swój koszt?
TakNie

17. W jakim wieku jesteś:
Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej portalu NieplodniRazem.pl przez portal NiepłodniRazem.pl i Kliniki leczenia niepłodności InviMed (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu „Obudź w sobie życie”. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Kliniki leczenia niepłodności InviMed. Wyrażam zgodę na nagrywanie materiału wideo podczas trwania wydarzenia „Obudź w sobie życie” (bez widocznej twarzy) tj. 14.10.2017 roku w Gdyni.