Formularz zgłoszeniowy: spotkanie „Obudź w sobie życie” – 21.04.2018 r. – Wrocław

Wypełnij wszystkie pola w formularzu i wyślij nam swoje zgłoszenie. Nie zwlekaj, mamy ograniczoną liczbę miejsc! 

Na wszystkie formularze czekamy do czwartku tj. 19 kwietnia 2018 r. 

1. Imię

2. Nazwisko

3. Adres e-mail

4. Numer telefonu

5. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

6. O co najbardziej chciałabyś zapytać embriologa?

7. O co najbardziej chciałabyś zapytać dietetyka?

8. Jak długo starasz się o dziecko?
Od 6 m-cyOd 1 rokuPowyżej 1 roku

9. Czy podejmowałaś już leczenie?
TakNie

10. Czy jesteś pacjentką kliniki InviMed?
TakNie

11.  Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?
(Informacja wyłącznie dla dietetyka)

12. Z jakiego miasta jesteś?

13. Czy możesz dotrzeć na spotkanie na swój koszt?
TakNie

14. W jakim wieku jesteś:
Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

15. Czy byłaś już na spotkaniu "Obudź w sobie życie"?
TakNie

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej portalu NieplodniRazem.pl przez portal NiepłodniRazem.pl i Kliniki leczenia niepłodności InviMed (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu „Obudź w sobie życie”. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Kliniki leczenia niepłodności InviMed. Wyrażam zgodę na fotografowanie podczas trwania wydarzenia „Obudź w sobie życie” (bez widocznej twarzy) tj. 21.04.2018 roku we Wrocławiu.