Mini edycja – 27 czerwca 2019 r – Invimed Katowice

Formularz zgłoszeniowy: kameralne spotkanie „Obudź w sobie życie”- Razem jest łatwiej – porozmawiajmy przy kawie.

Wypełnij wszystkie pola w formularzu i wyślij nam swoje zgłoszenie. Nie zwlekaj, mamy ograniczoną liczbę miejsc!

Na wszystkie formularze czekamy do środy tj. 26 czerwca 2019 r.

    1. Imię

    2. Nazwisko

    3. Adres e-mail

    4. Numer telefonu

    5. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

    6. O co najbardziej chciałabyś zapytać embriologa?

    7. Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?
    (Informacja wyłącznie dla dietetyka)

    8. W jakim wieku jesteś:
    Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

    9. Czy jesteś pacjentką Kliniki Invimed w Katowicach?
    TakNie

    10. Czy jesteś pacjentką innej kliniki (jeśli tak to której?)

    11. Czy brałaś już udział w Obudź w sobie życie?
    TakNie

    12. Dlaczego chcesz uczestniczyć w tym spotkaniu?

    Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej portalu Plodnosc.pl przez portal Plodnosc.pl i Klinikę Invimed (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu „Obudź w sobie życie”. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Klinikę Invimed. Wyrażam zgodę na fotografowanie podczas trwania wydarzenia „Obudź w sobie życie” (bez widocznej twarzy) tj. 27.06.2019 roku w Katowicach.