Formularz zgłoszeniowy: spotkanie „Obudź w sobie życie” – 13.04.2019 r. – Wrocław

1. Imię

2. Nazwisko

3. Adres e-mail

4. Numer telefonu

5. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

6. O co najbardziej chciałabyś zapytać embriologa?

7. O co najbardziej chciałabyś zapytać dietetyka/psychologa/seksuologa?

8. Jak długo starasz się o dziecko?

Od 6 m-cyOd 1 rokuPowyżej 1 roku

9. Czy podejmowałaś już leczenie?

TakNie

10.  Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?

(Informacja wyłącznie dla dietetyka)

11. Z jakiego miasta jesteś?

12. W jakim wieku jesteś:

Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

13. Czy jesteś pacjentką Invimedu?

TakNie

14. Czy brałaś już udział w Obudź w sobie życie?

TakNie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora w osobie Sylwii Bentkowskiej prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą Bruben Polska Sylwia Bentkowska, ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa, NIP: 6332011669 w sposób opisany szczegółowo w dokumencie Polityka prywatności serwisu Płodność.pl i zgodnie z zasadami obowiązującymi na mocy przepisów prawa polskiego oraz europejskiego.
Zgoda może być odwołana w każdym momencie poprzez skierowanie stosownego żądania pisemnie na adres ul. ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa lub drogą elektroniczną na adres e-mail: dane.osobowe@brubenpolska.pl.

Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych przez Administratora w osobie Sylwii Bentkowskiej prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą Bruben Polska Sylwia Bentkowska, ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa, NIP: 6332011669, podmiotowi zewnętrznemu - Klinice Embrio GMW - Centrum Diagnostyki Ginekologiczno - Położniczej Spółka Partnerska M. Tomala & W. Niemczyk & G. Głąb z siedzibą przy ul. Juliana Tuwima 1 w Opolu 45-551, KRS: 0000124534 - w celach związanych z usługą umówienia spotkania ze specjalistą medycyny i dostarczenie mu niezbędnych ku temu informacji, w sposób opisany szczegółowo w dokumencie Polityka prywatności serwisu Płodność.pl i zgodnie z zasadami obowiązującymi na mocy przepisów prawa polskiego oraz europejskiego.
Zgoda może być odwołana w każdym momencie poprzez skierowanie stosownego żądania pisemnie na adres ul. ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa lub drogą elektroniczną na adres e-mail: dane.osobowe@brubenpolska.pl.

Wyrażam zgodę na komunikację marketingową związaną z promocjami, ofertą, organizowanymi wydarzeniami oraz treściami publikowanymi w serwisie Płodność.pl przez Administratora w osobie Sylwii Bentkowskiej prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą Bruben Polska Sylwia Bentkowska, ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa, NIP: 6332011669 drogą elektroniczną na adres mailowy wskazany przeze mnie powyżej, w formie darmowej usługi newsletter’a, uregulowanej szczegółowo w Regulaminie serwisu Płodność.pl.
Zgoda może być odwołana w każdym momencie poprzez skierowanie stosownego żądania pisemnie na adres ul. ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa lub drogą elektroniczną na adres e-mail: dane.osobowe@brubenpolska.pl.

Δ