Formularz zgłoszeniowy: spotkanie „Obudź w sobie życie” – 13.04.2019 r. – Wrocław

Wypełnij wszystkie pola w formularzu i wyślij nam swoje zgłoszenie. Nie zwlekaj, mamy ograniczoną liczbę miejsc! 

Na wszystkie formularze czekamy do piątku tj. 12 kwietnia 2019 r. 

    1. Imię

    2. Nazwisko

    3. Adres e-mail

    4. Numer telefonu

    5. O co najbardziej chciałabyś zapytać ginekologa?

    6. O co najbardziej chciałabyś zapytać embriologa?

    7. O co najbardziej chciałabyś zapytać dietetyka/psychologa/seksuologa?

    8. Jak długo starasz się o dziecko?
    Od 6 m-cyOd 1 rokuPowyżej 1 roku

    9. Czy podejmowałaś już leczenie?
    TakNie

    10.  Jakie posiadasz zdiagnozowane schorzenia/czy znana jest przyczyna niepłodności?
    (Informacja wyłącznie dla dietetyka)

    11. Z jakiego miasta jesteś?

    12. W jakim wieku jesteś:
    Poniżej 25 lat25 – 30 lat31 – 35 lat36 – 40 latPowyżej 40 lat

    13. Czy jesteś pacjentką Invimedu?
    TakNie

    14. Czy brałaś już udział w Obudź w sobie życie?
    TakNie

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora w osobie Sylwii Bentkowskiej prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą Bruben Polska Sylwia Bentkowska, ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa, NIP: 6332011669 w sposób opisany szczegółowo w dokumencie Polityka prywatności serwisu Płodność.pl i zgodnie z zasadami obowiązującymi na mocy przepisów prawa polskiego oraz europejskiego.
    Zgoda może być odwołana w każdym momencie poprzez skierowanie stosownego żądania pisemnie na adres ul. ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa lub drogą elektroniczną na adres e-mail: dane.osobowe@brubenpolska.pl.

    Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych przez Administratora w osobie Sylwii Bentkowskiej prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą Bruben Polska Sylwia Bentkowska, ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa, NIP: 6332011669, podmiotowi zewnętrznemu - Klinice Embrio GMW - Centrum Diagnostyki Ginekologiczno - Położniczej Spółka Partnerska M. Tomala & W. Niemczyk & G. Głąb z siedzibą przy ul. Juliana Tuwima 1 w Opolu 45-551, KRS: 0000124534 - w celach związanych z usługą umówienia spotkania ze specjalistą medycyny i dostarczenie mu niezbędnych ku temu informacji, w sposób opisany szczegółowo w dokumencie Polityka prywatności serwisu Płodność.pl i zgodnie z zasadami obowiązującymi na mocy przepisów prawa polskiego oraz europejskiego.
    Zgoda może być odwołana w każdym momencie poprzez skierowanie stosownego żądania pisemnie na adres ul. ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa lub drogą elektroniczną na adres e-mail: dane.osobowe@brubenpolska.pl.

    Wyrażam zgodę na komunikację marketingową związaną z promocjami, ofertą, organizowanymi wydarzeniami oraz treściami publikowanymi w serwisie Płodność.pl przez Administratora w osobie Sylwii Bentkowskiej prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą Bruben Polska Sylwia Bentkowska, ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa, NIP: 6332011669 drogą elektroniczną na adres mailowy wskazany przeze mnie powyżej, w formie darmowej usługi newsletter’a, uregulowanej szczegółowo w Regulaminie serwisu Płodność.pl.
    Zgoda może być odwołana w każdym momencie poprzez skierowanie stosownego żądania pisemnie na adres ul. ul. Jana Czeczota 31, 02-607 Warszawa lub drogą elektroniczną na adres e-mail: dane.osobowe@brubenpolska.pl.