Endometrioza – choroba rozpoznawana zbyt często czy zbyt rzadko?

Jak prawidłowo zidentyfikować objawy, które mogą świadczyć o endometriozie? Zapytaliśmy dra n. med. Damiana Warzechę, specjalistę w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz wykładowcę w I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Na jakim poziomie szacuje się chorobowość z powodu endometriozy w populacji polskiej i ogólnej?

Chorobowość z powodu endometriozy w polskiej populacji szacuje się na podobnym poziomie jak w przypadku innych krajów europejskich. Endometrioza może dotyczyć od 10 do 15 proc. kobiet w wieku rozrodczym. To choroba ściśle związana z funkcją hormonalną jajników, stąd dotyczy najczęściej pacjentek miesiączkujących. Warto tu jednak dodać, że w populacji kobiet leczących się z powodu niepłodności chorobowość jest znacząco wyższa i wynosi nawet do 50 proc. Nie bez przyczyny choroba ta stanowi jedną z częstszych przyczyn zaburzeń płodności.

W literaturze opisywano przypadki rozwoju ognisk choroby nawet u dziewczynek, które nie zaczęły jeszcze miesiączkować. Oczywiście, są to rzadkie sytuacje, w zdecydowanej większości endometriozę rozpoznaje się w okresie następującym po pierwszej miesiączce, a prawdopodobieństwo jej wystąpienia wzrasta wraz z wiekiem pacjentki.

W jaki sposób klasyfikuje się endometriozę?

Istnieje kilka systemów klasyfikacji, którymi ginekolodzy posługują się przy ocenie stopnia zaawansowania choroby. Do oceny nasilenia endometriozy służy np. klasyfikacja American Society for Reproductive Medicine (ASRM), wg której zaawansowanie choroby określa się na podstawie wielkości, rozległości i lokalizacji ognisk endometriozy. Uzyskana punktacja wskazuje na postać minimalną i łagodną (stopień zaawansowania I i II), umiarkowaną lub ciężką (stopień zaawansowania III i IV). Skala ta ma jednak swoje ograniczenia. Uzyskana w jej ramach punktacja nie zawsze koreluje z występującymi w przebiegu choroby zaburzeniami płodności, czy nasileniem dolegliwości bólowych oraz wynikającą z objawów inwalidyzacją pacjentek. Stąd konieczność wprowadzenia nowych narzędzi, takich jak np. skali AFS opracowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Płodności korelującej stopień zaawansowania choroby ze spodziewanymi zaburzeniami płodności, czy w końcu klasyfikacji ENZIAN, która w bardziej czytelny sposób określa lokalizację i rozległość ognisk choroby.

Czy endometrioza może współistnieć z problemami w obrębie układu moczowego?

Zdarza się, że ogniska endometriozy są zlokalizowane w obrębie układu moczowego, najczęściej lokalizując się bezpośrednio lub w okolicy pęcherza moczowego. W skrajnych przypadkach mogą naciekać na moczowody powodując zaburzenia ich funkcjonowania. Etiologia choroby nadal nie została do końca poznana, choć coraz częściej w tym kontekście wymienia się wpływ czynników środowiskowych, genetycznych i immunologicznych. Trudno w chwili obecnej doszukiwać się wspólnej patofizjologii endometriozy oraz chorób układu moczowego. Raczej wtórnych do endometriozy dolegliwości dotyczących tego układu.

Przeczytaj także: Endometrioza w życiu codziennym. Psychoterapeutka Małgorzata Orzeł o tym, jak sobie radzić i żyć dobrym życiem

Jak powinien przebiegać złoty standard diagnostyki i leczenia endometriozy? Kiedy ginekolog powinien skierować pacjentkę na bardziej pogłębioną diagnostykę lub do lekarza specjalizującego się w opiece nad pacjentkami z tą chorobą?

Z całą pewnością uwagę ginekologa powinny zwrócić zgłaszane przez pacjentkę dolegliwości bólowe o dużym natężeniu. Należy tu jednak zaznaczyć, że endometrioza wcale nie musi być ich przyczyną we wszystkich przypadkach. Najczęstszą przyczyną tego rodzaju dolegliwości pozostaje pierwotne bolesne miesiączkowanie.

Zgodnie z najnowszymi standardami podstawę diagnostyki endometriozy coraz częściej powinny stanowić procedury nieinwazyjne. Najnowsze zalecenia rekomendują USG jako badanie przesiewowe, które pozwala nie tylko na potwierdzenie obecności określonych ognisk chorobowych (np. torbieli endometrialnych lub ognisk DIE – deep infiltrating endometriosis), ale też pośrednio określenie jej zaawansowania. Trzeba jednak mieć świadomość, że badanie ma także swoje ograniczenia: w wielu wypadkach nie wykrywa niewielkich i rozsianych ognisk. Dąży się również do tego, by szerzej w procesie diagnostycznym wykorzystywać rezonans magnetyczny, a coraz rzadziej sięgać po metody zabiegowe. To bardzo ważna zmiana, ponieważ jeszcze do niedawna złotym standardem diagnostyki określano laparoskopię z histopatologiczną weryfikacją podejrzanych ognisk. Zmieniły to ostatnie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (European Society of Human Reproduction and Embriology – ESHRE). Dziś w diagnostyce stawia się na badania obrazowe, m.in. USG, oraz poszukiwanie jeszcze mniej inwazyjnych metod. Badacze poszukują swoistego dla endometriozy markera, który pozwoliłby ją wykluczyć lub potwierdzić już na podstawie samego badania krwi.

Jeśli więc w gabinecie ginekologa pojawia się pacjentka zgłaszająca w wywiadzie nasilone dolegliwości bólowe towarzyszące miesiączce, współżyciu oraz ból w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej niezwiązany z cyklem, wówczas pierwszy krokiem powinno być wykonanie badania USG. Co w sytuacji gdy badanie nie wykryje zmian podejrzanych o endometrialne? W takich wypadkach należy wdrożyć leczenie empiryczne, jak w przypadku potwierdzonej endometriozy. Lekami pierwszego rzutu pozostają niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz preparaty hormonalne. Kluczowa jest redukcja dolegliwości bólowych i poprawa jakości życia pacjentki. Postawienie diagnozy endometriozy lub pierwotnego bolesnego miesiączkowania to tak naprawdę kwestia drugorzędna.

Oczywiście sytuacja diametralnie zmienia się, gdy kobieta podejmuje decyzję o rozpoczęciu starań o ciążę. Wtedy potwierdzenie diagnozy endometriozy zdecydowanie jest ważnym czynnikiem warunkującym skuteczność leczenia zaburzeń płodności. Warto tu też jednak zaznaczyć, że interwencja zabiegowa w leczeniu endometriozy nie zawsze pozwala osiągnąć zadowalający efekt zdrowotny w postaci ciąży. Badania pokazują bowiem, że aby uzyskać jedną dodatkową ciążę należy wykonać 12 procedur laparoskopowych. Tym bardziej decyzja o przeprowadzeniu laparoskopii diagnostyczno-terapeutycznej powinna być niezwykle przemyślana.

Sama dostępność do specjalistycznych ośrodków oferujących pacjentkom z zaawansowaną endometriozą leczenie zabiegowe jest w Polsce dość ograniczona. Ze względu na charakter takich zabiegów, wymagających np. resekcji fragmentu jelita, postępowanie operacyjne powinno koncentrować się w wysokoreferencyjnych ośrodkach dysponujących odpowiednim sprzętem i doświadczonymi operatorami.

W sytuacji gdy kobieta nie reaguje na leczenie zachowawcze, a tym bardziej gdy zostaje postawione rozpoznanie zaburzeń płodności, należy wdrożyć bardziej pogłębioną diagnostykę.

W grupie ryzyka rozwoju endometriozy znajdą się kobiety z obciążeniem rodzinnym tą chorobą, wadami anatomicznymi narządu rodnego, ale również po przebytym cięciu cesarskim. Zdecydowanie warto tu podkreślić, że to właśnie jatrogennie uwarunkowana endometrioza może być jednym z odległych skutków zdrowotnych cesarskiego cięcia.

Czy zasadne jest twierdzenie, że endometrioza stała się „modną” chorobą, a część lekarzy leczy pacjentki mimo braku jednoznacznego potwierdzenia diagnozy? Czy jedną z przyczyn mogą być np. błędne wykonanie lub interpretacja badań obrazowych?

Nie zgodziłbym się z takim stwierdzeniem. Co więcej dane pochodzące z krajów rozwiniętych potwierdzają, że od pojawienia się pierwszych objawów endometriozy do postawienia właściwego rozpoznania mija średnio od 6 do 10 lat. Endometrioza należy więc wciąż do chorób o niedoszacowanej rozpoznawalności. Czy można za to winić błędne wykonywanie badań obrazowych? Nie sądzę, ale trzeba pamiętać, że obraz ognisk endometriozy może być niejednoznaczny, co utrudnia diagnostykę. Pewność diagnostyczna wcale nie wyklucza skutecznego leczenia. Nawet w wypadku wątpliwości ginekolog powinien zaproponować pacjentce leczenie zachowawcze. Bagatelizowanie objawów bólowych jest niedopuszczalne.

Jakie są odległe skutki niezdiagnozowanej i nieleczonej endometriozy?

Niezdiagnozowana, a co za tym idzie, nieleczona lub nieprawidłowo leczona drastycznie obniża jakość życia, sprzyja więc rozwojowi zaburzeń depresyjnych – jak każda choroba charakteryzująca się nasilonymi, przewlekłymi dolegliwościami bólowymi. Istnieją również prace wiążące endometriozę z podwyższonym ryzykiem pewnych chorób autoimmunologicznych oraz, w przypadku pojawienia się torbieli endometrialnych, raka jajnika. Pacjentki ze stwierdzonymi torbielami endometrialnymi powinny być objęte stałym monitoringiem ginekologicznym, w tym z wykorzystaniem markerów onkologicznych – choć ze względu na chorobę podstawową mogą one być w sposób mylący podwyższone.

W dużych populacyjnych badaniach potwierdzono, że endometrioza zwiększa ryzyko powikłań w przebiegu ciąży nawet o kilka procent: łożyska przodującego, przedwczesnego oddzielenia łożyska oraz powikłań nadciśnieniowych.

Nieleczona endometrioza, poza pogłębiającymi się zaburzeniami płodności, może skutkować wieloma innymi powikłaniami w zależności od lokalizacji ognisk np. dolegliwościami o charakterze neurologicznym, czy nawet samoistnym powstawaniem odm opłucnowych w trakcie miesiączki.

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Endometrioza w leczeniu niepłodności. Rozmowa z profesorem Piotrem Laudańskim

 

 

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.