Niepłodność męska – co lekarz powinien wiedzieć o jej diagnostyce i leczeniu?

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Grzegorzem Jakielem

W jakim odsetku przypadków zaburzeń płodności źródło problemu leży w czynniku męskim? Niestety trudno precyzyjnie odpowiedzieć na to pytanie, choć bez wątpienia – jak zaznacza prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel, główny konsultant ds. położnictwa i ginekologii w Szpitalu św. Zofii oraz kierownik I Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP, specjalista medycyny rozrodu i certyfikowany androlog kliniczny – w ostatnich latach odsetek ten systematycznie rośnie.

Jeszcze ok. 5 lat temu w różnych publikacjach określano, że w ok. 30-40 proc. przypadków źródeł obniżonej płodności pary należy szukać po stronie mężczyzny. Dziś w literaturze odsetek ten określa się na 50 proc. Poza czynnikami środowiskowymi, na które zwraca uwagę wielu ekspertów, za wzrost rozpoznawalności męskich problemów z płodnością odpowiada także udoskonalenie metod diagnostycznych.

Zaburzenia erekcji i libido – jak je diagnozować i leczyć?

Zdaniem prof. Jakiela, nawet jeśli informacje zebrane w ramach szerokiego wywiadu sugerują, by ukierunkować podstawową diagnostykę na czynnik kobiecy, to jednak należy równolegle przeprowadzić stosowną diagnostykę obejmującą również jej partnera.

Przyczyny męskich zaburzeń płodności dzieli się na te, wynikające z niemożności podejmowania współżycia lub z podejmowania takich jego form, które uniemożliwiają poczęcie oraz z odbiegających od uznawanych za prawidłowe parametrów jakości nasienia.

– Niemożność podejmowania współżycia może mieć różnorodne przyczyny. Z całą pewnością należy wykluczyć anatomiczne wady prącia, choć nie są one oczywiście tak częste jak zaburzenia wzwodu. Te drugie definiujemy jako brak możliwości uzyskania i utrzymania erekcji wystarczającej do odbycia stosunku seksualnego zakończonego wtryskiem w pochwie. Należy tu oczywiście rozróżnić zaburzenia erekcji od zaburzeń libido, czyli nieprawidłowości w obszarze popędu seksualnego. Zaburzenia wzwodu występują w zasadzie w każdej grupie wiekowej, choć ich częstość rośnie wraz z wiekiem. Ich częstość, w zależności od wieku pacjenta, szacuje się na poziomie od kilkunastu do nawet kilkudziesięciu procent. Diagnostykę w kierunku przyczyn niepłodności z pewnością warto rozpocząć od zebrania wywiadu, w którym powinno znaleźć się pytanie o ewentualne trudności w podejmowaniu współżycia – wyjaśnia prof. Grzegorz Jakiel.

Prof. Grzegorz Jakiel podkreśla, że jednorazowe lub okresowe spadki aktywności i możliwości seksualnych są najzupełniej normalne i mogą wynikać z wielu przejściowych czynników o charakterze środowiskowym lub psychologicznym. Pomocne w procesie diagnozy mogą okazać często stosowane skale np. International Index of Erectile Function (IIEF-5) zawierająca pięć pytań dotyczących erekcji. W zależności od odpowiedzi pacjenta i uzyskanej punktacji można zaburzenia erekcji potwierdzić lub wykluczyć. Prawidłowy schemat diagnostyki różnicowej powinien ponadto obejmować ustalenie ewentualnej somatycznej przyczyny problemów z erekcją. Do najczęstszych należą: cukrzyca, zespół metaboliczny, zaburzenia czynności tarczycy oraz choroby sercowo-naczyniowe.

Prof. Jakiel wskazuje, że obecnie lekarze mają do dyspozycji leki, które są niezwykle skuteczne w leczeniu zaburzeń erekcji: inhibitory fosfodiesterazy 5. W nawet 90 proc. przypadków po ich włączeniu pacjent odzyskuje możliwość uzyskania wzwodu. Według aktualnych zaleceń leki z tej grupy powinny stanowić terapię pierwszego rzutu, zanim specjalista rozważy leczenie z wykorzystaniem testosteronu.

– W sytuacji gdy leczenie inhibitorami fosfodiesterazy 5 okazuje się nieskuteczne należy w pierwszym kroku zwiększyć dawkę leku, a następnie oznaczyć poziom testosteronu. Moim zdaniem nie warto nadmiernie przeciągać leczenia, które nie przynosi szybkich rezultatów, ponieważ w takim wypadku możemy stracić zaufanie pacjenta. Jeśli poziom oznaczonego testosteronu będzie zbyt niski w stosunku do przyjętych norm, wówczas sposobem na jego podwyższenie jest zalecenie pacjentowi przyjmowania preparatów hormonalnych – mówi ekspert.

Terapia zaburzeń erekcji wyłącznie z wykorzystaniem preparatów testosteronu – zaznacza prof. Jakiel – zazwyczaj nie przynosi efektów, na tej drodze można natomiast podnieść popęd seksualny.

– Chciałbym podkreślić, że w procesie diagnostycznym należy stanowczo rozróżnić zaburzenia erekcji od zaburzeń libido. Te pierwsze można rozpoznać u mężczyzn z prawidłowym popędem seksualnym. Zaburzenia libido mogą oczywiście wynikać z czynników środowiskowych, somatycznych, hormonalnych oraz tych związanych z niezdrowym stylem życia, które należy wykluczyć, ale w zdecydowanej większości przypadków ich skuteczna terapia wymaga interwencji seksuologa – zaleca prof. Jakiel.

Przeczytaj także: Niepłodność męska i wizyta u androloga. Rozmowa z dr. Piotrem Dzigowskim

Spermiogram to podstawowa procedura w ocenie jakości nasienia

Druga grupa przyczyn męskiej niepłodności to najogólniej mówiąc obniżenie lub brak zdolności zapładniającej nasienia. Podstawowym narzędziem służącym do oceny tak rozumianej jakości nasienia jest spermiogram. Bezwzględnie zaleca się jego wykonanie już na początku diagnostyki w kierunku możliwych przyczyn zaburzeń płodności.

– Podstawowym zagadnieniem, które warto rozważyć jest nie fakt czy i kiedy wykonać spermiogram, ponieważ to akurat nie powinno budzić wątpliwości, ale to, czy rozszerzać diagnostykę o kolejne badania. W 2021 r. Światowa Organizacja zaktualizowała wartości referencyjne oceny nasienia. Zgodnie z ustanowionymi wówczas normami spermiogram dostarcza informacji o: liczbie plemników w ejakulacie, ich gęstości i żywotności, ruchu postępowym i całkowitym oraz odsetku plemników morfologicznie prawidłowych. Ponadto konieczne jest wykonanie ilościowej oceny obecności komórek okrągłych spermatogenezy i leukocytów. Prawidłowa interpretacja uzyskanych wyników może wykraczać poza kompetencje ginekologa, warto więc skierować wówczas pacjenta do androloga lub specjalisty medycyny rozrodu – zaleca prof. Jakiel.

Przed wykonaniem spermiogramu zaleca się mężczyźnie kilkudniowy okres abstynencji seksualnej. Ważne dla uzyskania miarodajnego wyniku jest również to, by pacjent nie miał aktywnej infekcji, ograniczył spożycie alkoholu i innych używek.

– Istnieją też badania epidemiologiczne potwierdzające, że jednym z powodów samoistnych zaburzeń płodności może być antybiotykoterapia. Zaleca się więc wzięcie tego czynnika pod uwagę przy ustalaniu terminu badania – dodaje prof. Jakiel.

Jeśli nasienie spełnia normy przyjęte przez WHO wstępnie można założyć, że przyczyna niepłodności nie leży w braku zdolności zapładniającej. Poszerzoną diagnostykę należy zlecić, gdy mimo potwierdzonej drożności jajowodów i owulacji u partnerki, nie udaje się uzyskać ciąży. Wówczas – nawet jeśli spermiogram nie wykazał odchyleń od normy – zasadne będzie zlecenie testu HBA pozwalającego określić zdolność wiązania plemników z kwasem hialuronowym, a więc określić odsetek dojrzałych plemników.

– Przyjęta norma wynosi 80 proc. Im odsetek niższy, tym mniejsza szansa na uzyskanie ciąży, choć test HBA nie pozwala ostatecznie potwierdzić niepłodności. Wiele ważnych informacji może przynieść także wykonanie oceny równowagi oksydoredukcyjnej w nasieniu. Pozwoli to wykluczyć czy dany pacjent należy do populacji mężczyzn z niepłodnością wynikającą ze stresu oksydacyjnego, co często tłumaczy dlaczego pacjenci z prawidłowymi parametrami nasienia nie mogą począć dziecka. Ostatnim krokiem jest diagnostyka w kierunku żylaków powrózka nasiennego polegająca na badaniu USG jąder. Badanie USG dostarcza także informacji na temat stanu gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych co również jest istotne w diagnozowaniu niepłodności. Kolejnym badaniem jest ocena poziomu fragmentacji DNA plemników. Nie jest to badanie genetyczne, ale ocena stanu nośnika informacji genetycznej. Fragmentacja zwykle dokonuje się po opuszczeniu przez plemniki jądra, w najądrzu lub pęcherzykach nasiennych. Dzieje się to pod wpływem wolnych rodników tlenowych. Plemnik z rozfragmentowanym DNA jest w stanie zapłodnić komórkę jajową, ale powstały w wyniku tego zarodek nie rozwija się prawidłowo i dochodzi do wczesnego obumarcia ciąży. Jeśli nie udaje się zmniejszyć produkcji wolnych rodników lub zneutralizować ich farmakologicznie to pozostaje procedura ICSI z selekcją plemników lub w skrajnych przypadkach pobranie ich drogą punkcji jądra – mówi prof. Jakiel.

Leczenie męskiej niepłodności – co możemy zaoferować pacjentowi?

Prof. Jakiel podkreśla, że leczenie niepłodności zarówno męskiej, jak i kobiecej posiada swoją odrębną specyfikę. Jego celem jest poprzez wyeliminowanie potencjalnych przyczyn obniżonej płodności zwiększenie szansy na uzyskanie ciąży. Wybór postępowania zawsze będzie wypadkową wskazań medycznych, podejścia pacjenta, skuteczności poszczególnych metod i indywidualnych czynników np. wieku pary. Wprawdzie aktualne rekomendacje zalecają, by w pierwszym rzucie sięgać po najmniej inwazyjne metody, ale w praktyce nierzadko trudno jednoznacznie rozstrzygnąć czy zanim para zostanie zakwalifikowana do leczenia metodami wspomaganego rozrodu, powinna najpierw przejść przez wszystkie etapy terapii.

Zaburzenia erekcji leczy się dziś farmakologicznie, natomiast zaburzenia popędu – współistniejące lub występujące samodzielnie – wymagają interwencji seksuologa. Jaki jest natomiast schemat postępowania przyczynowego w przypadku obniżonej możliwości zapładniającej nasienia?

– Gdy badanie spermiogramu potwierdzi, że nasienie nie spełnia norm, wtedy do dyspozycji pozostaje terapia hormonalna, ale nie w oparciu o preparaty testosteronu, ponieważ działają one antykoncepcyjne i w żadnym przypadku nie powinny być stosowane w leczeniu niepłodności męskiej. Azospermia, czyli całkowity brak plemników w nasieniu, może być leczona farmakologicznie najczęściej preparatami gonadotropin. Minimalny czas wystarczający na zweryfikowanie skuteczności tego postępowania to 3 miesiące. Obecne zalecenia rekomendują wysokie dawki preparatów. Ze względu na koszty terapia gonadotropinami jest dla wielu pacjentów niedostępna – zwraca uwagę prof. Jakiel.

W przypadku gdy spermiogram jest prawidłowy, a udało nam się potwierdzić upośledzoną zdolność wiązania plemników z kwasem hialuronowym, niestety rokowanie jest niekorzystne. Jak mówi ekspert, można wówczas włączyć antyoksydanty, ale jeśli powtórny wynik testu HBA będzie niezadowalający, należy rozważyć metody wspomaganego rozrodu z selekcją plemników. Postępowanie w sytuacji rozpoznania żylaków powrózka nasiennego ma charakter zabiegowy. Do dyspozycji pozostają operacje urologiczne lub wewnątrznaczyniowe postępowanie radiologiczne – embolizacja.

Lekarz powinien zalecić również parze modyfikację stylu życia na prozdrowotny, ale choć wydaje się to najłatwiejsze, bywa często nieakceptowalne dla pacjenta. Jak dodaje prof. Jakiel, alternatywą pozostają także metody wspomaganego rozwoju, gdy szansę na uzyskanie efektu dzięki mniej inwazyjnym metodom lekarz ocenia jako niewysoką. Wykonanie inseminacji domacicznej jest zasadne, gdy od pacjenta uda się uzyskać ok. miliona ruchomych i prawidłowych, plemników. Jeśli ich pozyskanie będzie niemożliwe, należy już rozważyć zapłodnienie pozaustrojowe z mikrochirurgicznym wprowadzeniem plemnika do komórki jajowej.

PRZECZYTAJ TAKŻE: 

Żylaki powrózka nasiennego, interpretacja badania nasienia, seks a starania – sprawdź odpowiedzi androloga

 

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.