Niepłodność pierwotna a wtórna – czy moment wystąpienia problemów z płodnością ma kliniczne znaczenie?

Jedną z przyczyn niepłodności wtórnej może być odwlekanie w czasie decyzji o kolejnym dziecku. Niestety, coraz częściej spotykamy się z tym, że problemy z płodnością uwarunkowane są naszym stylem życia – mówi prof. Rafał Kurzawa, ginekolog-położnik, specjalista w obszarze endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, a także embriologii klinicznej z kliniki TFP Fertility Vitrolive w Szczecinie, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii.

Jak definiujemy niepłodność wtórną?

Niepłodność wtórną definiujemy tak samo jak niepłodność pierwotną: to niemożność uzyskania ciąży mimo regularnego współżycia bez stosowania metod antykoncepcyjnych przez okres dłuższy niż rok. Różnica polega na tym, że niepłodność wtórna dotyczy kobiet, które w przebiegu życia już zachodziły w ciążę – urodziły dziecko lub poroniły. Najmniej istotny w tym kontekście jest sam fakt urodzenia dziecka, liczy się to, że pacjentka zachodziła w ciążę (nawet jeśli była to ciąża pozamaciczna).

Ilu par i kobiet może dotyczyć ten problem?

Niestety, bardzo trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Wśród pacjentek borykających się z niepłodnością wtórną niemałą grupę stanowią kobiety, które poroniły więcej niż jeden raz. Szacunkowo określa się, że niepłodność wtórna dotyczy około ¼ wszystkich par starających się o dziecko. Na podstawie polskich danych epidemiologicznych ocenia się, że problem niepłodności dotyka ok. 1,5 miliona par w wieku reprodukcyjnym. Z przybliżeniem można więc wskazać, że niepłodność wtórna to problem ok. 300 tysięcy par.

Jakie są czynniki ryzyka i przyczyny niepłodności wtórnej? Np. wiek, styl życia, przebyte zabiegi operacyjne?

Przyczyn niepłodności wtórnej poszukujemy w tych samych źródłach, w których leżą przyczyny niepłodności pierwotnej. Z punktu widzenia praktyki klinicznej, ale też z perspektywy samych pacjentów, ten podział przestaje być zasadny. Lekarze również coraz rzadziej się nim posługują, ponieważ czynnik uniemożliwiający zajście w ciążę lub jej utrzymanie może tak naprawdę zaistnieć w każdym okresie życia kobiety. Zdarzają się więc takie sytuacje, gdy pacjentka zachodzi w ciążę i rodzi dziecko, ale w kolejnych latach życia np. zostaje poddana zabiegowi, w wyniku którego dochodzi do rozwoju zrostów wewnątrzmacicznych, przez co pojawiają się zaburzenia płodności. W przypadku niepłodności pierwotnej czynnik ograniczający płodność pojawia się po prostu wcześniej, zanim kobieta zdąży zajść w ciążę. Endometrioza również może być tym czynnikiem patofizjologicznym, który będzie odpowiadał za niepłodność pierwotną i wtórną, wszystko zależy po prostu od momentu pojawienia się ognisk endometriozy.

Podział na niepłodność pierwotną i wtórną może mieć większe uzasadnienie w przypadku pacjentek obarczonych nawracającymi utratami ciąż. Jest to jednak zupełnie inna skala zjawiska, ponieważ problem ten dotyka ledwie 1 proc. par starających się o dziecko.

Czy to właśnie wiek jest tą najczęstszą przyczyną niepłodności wtórnej?

Czas oczywiście nie jest sprzymierzeńcem. Jedną z przyczyn niepłodności wtórnej może być także odwlekanie w czasie decyzji o kolejnym dziecku. Niestety, coraz częściej spotykamy się z tym, że problemy z płodnością uwarunkowane są naszym stylem życia, czyli m.in. tym, że odsuwamy w czasie decyzję o posiadaniu dzieci. Z wiekiem pogarsza się także ogólny stan zdrowia, rośnie odsetek osób zmagających się z nadwagą i otyłością, które to też zaliczane są do cywilizacyjnych przyczyn niepłodności. Innym czynnikiem ograniczającym płodność jest sięganie po używki, przede wszystkim papierosy. Wydaje się, że styl życia – choć może się przyczynić do niepłodności pierwotnej – ma większe znaczenie jako przyczyna niepłodności wtórnej.

Warto tu podkreślić, że przywoływana często w tym kontekście cezura 35. roku życia jest umowna, nie u wszystkich kobiet jej przekroczenie oznacza spadek płodności. W tym okresie życia u większości kobiet przyspiesza utrata płodności, co wiąże się z faktem utraty biologicznej jakości komórek jajowych.

Może to skutkować większym ryzykiem poronienia i wystąpienia wad rozwojowych u płodu. Jak wspominałem, to granica umowna: istnieje bowiem grupa pacjentek, które płodność zaczynają tracić znacznie wcześniej. W przypadku większości kobiet utrata płodności pojawia się ok. 35. r.ż., by znacząco przyspieszyć po 38. r.ż.

Chciałbym również zwrócić uwagę na jeszcze jeden niezwykle istotny czynnik ryzyka pojawienia zaburzeń płodności u kobiet, które zaszły w ciążę i urodziły dziecko. Mam bowiem wrażenie, że zarówno kobiety, jak i lekarze nie do końca zdają sobie sprawę z tego, jakie konsekwencje zdrowotne może nieść w tym obszarze cesarskie cięcie. Odsetek ciąż zakończonych cesarskim cięciem stale w Polsce rośnie. Tymczasem jest to zabieg operacyjny zwiększający ryzyko niedrożności jajowodów. Co więcej, stosunkowo częstym powikłaniem po cesarskim cięciu są problemy z gojeniem się blizny, które zwiększają ryzyko pojawienia się zrostów. U części kobiet występują też problemy z prawidłowym odtworzeniem się blizny w dolnym odcinku macicy, gdzie dochodzi nierzadko do jej ponownego rozejścia. Ponadto przebyte cięcie cesarskie sprzyja rozwojowi endometriozy: podczas zabiegu endometrium może przedostać się do jamy brzusznej i stać się początkiem ogniska choroby.

Jakie mogą być przyczyny niepłodności wtórej u mężczyzn?

Klasycznie problem niepłodności rozpatrujemy w kontekście pary. Czy czynnik męski może przyczyniać się do niepłodności wtórnej u kobiety? Tak. Wraz z wiekiem pogarszają się parametry jakości nasienia, co przekłada się na zaburzenia płodności. Ponadto w przebiegu życia mężczyzna może ulec ekspozycji na inne czynniki pogarszające płodność, np. przejść chorobę infekcyjną.

Czy diagnostyka oraz leczenie niepłodności pierwotnej i wtórnej znacząco się od siebie różnią?

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku par borykających się z niepłodnością pierwotną i wtórną zasadniczo się nie różni. Wyjątek stanowią kobiety, które więcej niż dwa razy doświadczyły utraty ciąży. Niezależnie od typu niepłodności schemat wykonywanych badań jest bardzo podobny. Niepłodność wtórna jest często wiązana z przyczynami anatomicznymi (np. mięśniaki lub zrosty po zabiegach operacyjnych), stąd w jej diagnostyce kładzie się nacisk na wykorzystanie badań obrazowych, ponieważ pozwalają na łatwą identyfikację wad anatomicznych narządu rodnego. Oczywiście, pamiętajmy, że badania obrazowe są również rutynowo wykonywane w diagnostyce w kierunku niepłodności pierwotnej.

W wąskiej grupie pacjentek doświadczających poronień nawracających standardowo wykonuje się ocenę budowy jamy macicy, histeroskopię, USG wysokiej rozdzielczości, badania w kierunku trombofilii (wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia) oraz badania genetyczne. Tu warto jednak zaznaczyć, że u pacjentek, u których przyczyną niemożności utrzymania ciąży są predyspozycje genetyczne, najpewniej nie doszłoby do pierwszej ciąży – w takim wypadku byłaby więc mowa o niepłodności pierwotnej, gdybyśmy trzymali się tego podziału.

Chciałbym też podkreślić, że podział ten nie ma większego znaczenia podczas kwalifikacji pary do procedury in vitro. Ale, co ciekawe, kobiety, które wcześniej urodziły dziecko lub zachodziły w ciążę znacznie lepiej rokują.

Czy parom leczącym się w kierunku niepłodności wtórnej zaleca się także modyfikację stylu życia? Czy zdarzają się przypadki, że to właśnie w nieprawidłowej diecie, masie ciała czy spożywanych używkach tkwi przyczyna problemu?

Jest to podstawowe i pierwsze zalecenie jakie lekarz przekazuje parze. Zanim wdrożymy bardziej zaawansowane metody leczenia, rekomendujemy zmianę diety, podjęcie aktywności fizycznej, ograniczenie używek, redukcję masy ciała i regularne współżycie. Nierzadko zdarza się, że wydawałoby się prosta modyfikacja stylu życia wystarczy do uzyskania ciąży.

 

 

prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa – Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, długoletni Przewodniczący Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, Przewodniczący Zachodniopomorskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, członek Towarzystwa Biologii Rozrodu, Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (European Society of Human Reproduction and Embryology; ESHRE) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (American Society for Reproductive Medicine; ASRM). W ramach upowszechniania wiedzy wśród społeczeństwa, aktywnie angażuje się w projekty edukacyjno-naukowe powołane w celu promocji profilaktyki płodności i leczenia niepłodności. Od 2018 roku Partner w jednej z największych grup zrzeszających kliniki leczenia niepłodności w Europie – The Fertility Partnership (TFP).

 

 

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Zespół Ashermana – powikłanie, które bardzo obniża skuteczność in vitro

Operacyjne leczenie niedrożności jajowodów? Tak, ale nie dla wszystkich pacjentek

 

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *