Stężenie hormonu antymüllerowskiego służy między innymi do oceny rezerwy jajnikowej. Jakie inne metody diagnostyczne są stosowane do jej oceny? Czy dla pacjentek z nieprawidłową względem wieku rezerwą jajnikową istnieją skuteczne opcje terapeutyczne?
Co wpływa na obniżenie rezerwy jajnikowej? Przede wszystkim wiek kobiety: rezerwa jajnikowa zaczyna się stopniowo obniżać po 20 roku życia. U większości kobiet przez pierwsze 10 lat proces ten jest stosunkowo powolny, by ok. 30.r.ż. przyspieszyć. Spadek ten jest najbardziej dynamiczny po 35 roku życia. Oczywiście, należy pamiętać, że zmniejszanie się rezerwy jajnikowej to kwestia indywidualna, niezależna od zewnętrznych objawów fizjologicznego starzenia się organizmu.
Co wpływa na rezerwę jajnikową?
Czy proces spadku rezerwy jajnikowej można w jakikolwiek sposób zatrzymać? Wiele zależy od stylu życia. Najlepiej poznanym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka szybkiego spadku AMH jest palenie papierosów. Zdecydowanie warto więc zrezygnować z nałogu, jeśli planujemy ciążę.
– W przypadku par ze zdiagnozowany problemem niepłodności często w przebiegu leczenia proponuje się postępowanie operacyjne. Takie zabiegi należy przeprowadzać z bardzo dużą dozą ostrożności, operator powinien też posiadać odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie, ponieważ nieprawidłowo przeprowadzony zabieg np. usunięcia zmian endometrialnych czy torbieli, może skutkować zmniejszeniem rezerwy jajnikowej. Niestety, obecnie nie dysponujemy technikami pozwalającymi na poprawę rezerwy jajnikowej, a więc zwiększyć liczby pęcherzyków w obrębie jajnika, z którą kobieta się rodzi. Jesteśmy jednak w stanie, metodą eliminacji negatywnych czynników zewnętrznych ograniczyć tempo spadku – wyjaśnia dr n. med. Jakub Wyroba, specjalista położnictwa i ginekologii, spec. endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości z Kliniki KrakOVI.
Rezerwa jajnikowa – jak można ją ocenić?
W chwili obecnej do oceny rezerwy jajnikowej służą pomiar stężenia w surowicy AMH, FSH (folitropina) i badaniu obrazowemu AFC. Markery te, poza informacją o potencjalne rozrodczym pacjentki, pozwalają też oszacować odpowiedź na stymulację owulacji. Jak jednak dodaje dr Wyroba, pomiar FSH jest mniej miarodajny, ponieważ stężenie tego hormonu bywa zmienne.
– Pęcherzyki antralne znajdują się w jajniku, mają średnicę 2-8 mm. Są gotowe do wzrostu pod wpływem produkowanych naturalnie przez przysadkę mózgową gonadotropin lub tych samych gonadotropin podawanych w trakcie leczenia podczas stymulacji. Pęcherzyki antralne w trakcie stymulacji staną się pęcherzykami dominującymi, w których dojrzewają komórki jajowe. Plusem wykonania badania AFC (badanie ultrasonograficzne) pozostaje fakt, że wymaga ono jedynie przeprowadzenia USG i posiadania stosownego aparatu. Badanie pozwala w zasadzie u każdej pacjentki ocenić rezerwę jajnikową i ocenić na ile dany cykl jest najbardziej korzystny do rozpoczęcia stymulacji – wskazuje dr Wyroba.
Innym szeroko stosowanym parametrem jest poziom AMH – hormonu produkowanego przez pęcherzyki antralne. Zaletą tego badania jest bez wątpienia jego łatwa dostępność: można je wykonać w większości laboratoriów diagnostycznym. Niestety, niesie to ze sobą także pewne ryzyko. Wiele pacjentek wykonuje badanie bez konsultacji z lekarzem i samodzielnie, posiłkując się nie zawsze rzetelnymi informacjami znalezionymi w sieci, interpretuje jego wynik. Co więcej, poziom AMH nie da nam informacji o tym ile pęcherzyków „rezerwowych”, które dopiero staną się antralnymi, posiada jeszcze pacjentka.
– Zgodnie z obowiązującą ustawą o leczeniu niepłodności oraz aktualnymi rekomendacjami za niską rezerwę jajnikową uznaje się taką przy wartości AMH poniżej 0,7 ng/ml. Według kryteriów naukowych obniżoną rezerwę jajnikową stwierdza się przy AMH poniżej 1,2 ng/ml. Tempo spadku rezerwy jajnikowej to kwestia indywidualna, która niekoniecznie musi sztywno wiązać się z wiekiem kobiety. W praktyce klinicznej spotyka się np. pacjentki 25-letnie z AMH na poziomie 0,4 ng/ml, u których w ciągu 10 lat poziom hormonu spadnie do 0,2 ng/ml. Kobiety te prawidłowo miesiączkują, zachodzą w ciążę, a menopauza rozwija się u nich dopiero po 40.r.ż. Zdarzają się jednak także takie pacjentki, u których wyjściowo poziom AMH wynosi np. 7 ng/ml, a po dwóch latach spada poniżej 0,4 ng/ml. Szybka dynamika spadku jest bez wątpienia czynnikiem składającym się na niekorzystne rokowanie – mówi dr Jakub Wyroba.
Niska rezerwa jajnikowa – jak pomóc pacjentom?
Jak mówi dr Wyroba, jedną z populacji pacjentek, którą najczęściej spotyka w swojej praktyce klinicznej są kobiety cierpiące na przedwczesne wygaszanie czynności jajników (POI), które wchodzą w okres menopauzy nawet przed 30. rokiem życia. Inną populacją kobiet zgłaszających się do jego gabinetu są te, które odsuwały w czasie moment zajścia w ciążę. W jaki sposób, w zależności od zidentyfikowanej przyczyny, klinicyści mogą pomóc pacjentkom z obniżoną rezerwą jajnikową?
– Celowaną terapią przeznaczoną dla pacjentek ze zdiagnozowaną niewydolnością jajników są wykorzystanie nie należącej do nich komórki jajowej lub adopcja zarodka. Istnieje jednak znaczna grupa pacjentów, którzy pragną posiadać genetycznie własne potomstwo. W ich przypadku istnieją trzy opcje terapeutyczne. Jedną z nich jest zwiększanie liczby pęcherzyków antralnych, czyli „przesunięcia” pęcherzyków „rezerwowych”, które jeszcze nie wydzielają AMH do puli tych antralnych, odpowiadających na stymulację w przebiegu leczenia. W tym celu posługujemy się metodami IVA lub terapię androgenami, przygotowującą jajniki do odpowiedzi na stymulację. Wśród metod terapeutycznych jakie mamy do dyspozycji znajdują się również zwiększanie ilości energii wewnątrzkomórkowej, w którym posługujemy się mitochondrialnym DNA. Inną z opcji terapeutycznych jest wykorzystanie czynników wzrostu, czyli np. hormonu wzrostu, komórek macierzystych oraz podawania osocza bogatopłytkowego bezpośrednio do jajnika – mówi dr Wyroba.
Jak zaznacza ekspert, metoda IVA (In Vitro Activation) to nadal leczenie eksperymentalne, na które w Polsce musi wyrazić zgodę Komisja Bioetyczna. Metoda rozwijana jest już od 10 lat, jej pionierami są Kazuhiro Kawamura, dyrektor w Centrum Rozrodu i Płodności Uniwersytetu St. Marianna w Kawasaki oraz dr Aaron Hsueh z Uniwersytetu Stanforda w USA. Z metody IVA mogą korzystać kobiety ze zdiagnozowaną POI. Procedura IVA umożliwia odblokowanie „rezerwowych” pęcherzyków związkowych, aktywację ich wzrostu i uzyskanie dojrzałych komórek jajowych. Jakie kryteria muszą spełnić kobiety przed kwalifikacją do badania w ramach, którego wdraża się leczenie? Warunki to brak miesiączki powyżej 4 miesięcy, wiek poniżej 40 lat, FSH powyżej 35 mIU/ml. Procedura wymaga, w zależności od wariantu, dwóch lub jednego zabiegu operacyjnego.
Metoda IVA jest dostępna w krakowskiej placówce KrakOVI, wdraża ją zespół dra Jakuba Wyroby. Dotychczas w przypadku czterech kobiet leczenie zakończyło się sukcesem. Jedną z pacjentek była kobieta ze złym rokowaniem, której standardowo zalecono skorzystanie z komórek dawczyni. Po terapii metodą IVA spontanicznie zaszła w ciążę i urodziła zdrowe dziecko. Jak zaznacza dr Wyroba, ze względu na małą populację pacjentek uczestniczącą w badaniu trudno jednoznacznie stwierdzić, u jakich kobiet zakończy się sukcesem.
Co z innymi metodami? Istnieją badania potwierdzające, że niedobór androgenów może powodować nieprawidłową odpowiedź jajników na stymulację. Prace na zwierzętach sugerują, że leczenie testosteronem przed właściwą stymulacją mogłoby pomóc w uzyskaniu właściwej odpowiedzi jajników. Dotychczas jednak brakuje pełnych danych z badań na ludziach, które dostatecznie to potwierdzają – choć te wstępne są obiecujące. Ponadto transplantacje mitochondriów są rekomendowane do stosowania jedynie w ramach dobrze zaprojektowanych badań klinicznych w ośrodkach akademickich. Nie mogą więc zostać wdrożone jako metoda szeroko stosowana. Mało udokumentowanych dowodów istnieje także na potwierdzenie korzyści z wykorzystania hormonu wzrostu, brakuje też takich danych jeśli chodzi o komórki macierzyste i osocze bogatopłytkowe.
Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas Konferencji medycznej dla Pacjentów: „Płodność. Strefa Specjalistycznej Wiedzy”, która odbyła się 5 listopada 2022 r.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
Jak zajść w ciążę i zostać szczęśliwą mamą przy wysokim AMH?
Dodaj komentarz