Poronienie nawracające – to według ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) utrata co najmniej dwóch kolejno występujących po sobie ciąż do 24 tyg. ich trwania. Definicja obejmuje ciąże kliniczne (z wyłączeniem ciąż zaśniadowych i ektopowych), potwierdzone badaniem ultrasonograficznym, ale również ciąże datowane na co najmniej 6 tyg., potwierdzone wyłącznie testem biochemicznym, tj. obecnością ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej β-hCG w krwi lub moczu.
Poronienie nawracające – przyczyny
Poronienie nawracające może być pierwotne lub wtórne, przy czym za wtórne uznaje się wystąpienie co najmniej 2 poronień po uprzedniej ciąży trwającej powyżej 24. tyg. Częstość występowania poronień nawracających waha się w granicach 0,5-3% w zależności od ocenianej populacji i źródła danych.
Do niezależnych czynników ryzyka poronień, w tym nawracających można zaliczyć:
- wiek – statystyczne ryzyko spontanicznego poronienia ciąży jest wysokie, i w zależności od wieku wynosi 10-25 % dla kobiet do 40 r.ż. oraz 50 % i więcej dla kobiet powyżej 40 r.ż., przy czym wiek mężczyzny również uważany jest za niekorzystny czynnik rokowniczy;
- stres – udowodniono, iż stres istotnie negatywnie wpływa na przebieg ciąży i jest czynnikiem zwiększającym ryzyko jej utraty, choć niekorzystny mechanizm działania stresu na jej przebieg jest ciągle nieznany;
- czynniki środowiskowe – zawodowe i pozazawodowe narażenie na pestycydy, metale ciężkie, pole elektromagnetyczne, bierne narażenie na dym tytoniowy, leki – wszystkie te czynniki mogą mieć działanie teratogenne, uszkadzające zarodek na wczesnym etapie rozwoju;
- masa ciała, dieta, styl życia – palenie papierosów, nadmierne spożywanie alkoholu, otyłość, brak aktywności fizycznej to ważne czynniki zwiększające ryzyko utraty ciąży.
Bezpośrednią przyczynę poronień nawracających udaje się ustalić w około 60 % przypadków, pozostałe 40 % uważa się za poronienia nawracające idiopatyczne, gdzie nie jest ona znana.
Za największą liczbę start wczesnych ciąż odpowiedzialne są czynniki immunologiczne (65-70%), zarówno auto- jak i alloimmunologiczne.
Czynniki autoimmunologiczne stanowią tu ok. 20 %. Zalicza się do nich:
- zespół antyfosfolipidowy APS,
- toczeń rumieniowaty układowy,
- obecność p-ciał przeciwjądrowych.
Przeciwciała występujące w tych zespołach mają działanie prozakrzepowe, zaburzające implantację blastocysty i wczesną organizację kosmówki oraz prowadzą do przedwczesnej niewydolność łożyska. P-ciała p-jądrowe, przechodząc przez barierę matczyno-płodową, mogą bezpośrednio uszkadzać różne struktury zarodkowe na jego wczesnym etapie rozwoju.
Poronienie nawracające a układ immunologiczny
Najbardziej zróżnicowaną i trudną diagnostycznie i interpretacyjnie grupę stanowią czynniki alloimmunologiczne. Ponieważ płód łącznie z strukturami łożyskowymi należy traktować jako przeszczep allogeniczny (obcy), dlatego niezwykle istotne jest precyzyjne działanie układu immunologicznego zapobiegające jego wczesnemu odrzuceniu.
- Istotne są zatem:
- immunofenotyp, czyli stosunek ilościowy poszczególnych klas limfocytów,
- równowaga odpowiedzi immunologiczej limfocytów,
- obecność p-ciał blokujących odrzucenie ciąży jako przeszczepu,
- odpowiednie immunomodulacyjne działanie progesteronu jako czynnika immunosupresyjnego zapobiegającego nadmiernej odpowiedzi immunologicznej
- nieobecność p-ciał p-plemnikowych.
Przeczytaj: Czym jest niepłodność immunologiczna
Poronienie nawracające a układ genetyczny
Czynniki genetyczne, takie jak aberracje chromosomowe czy mutacje genowe są przyczyną 3-5% poronień nawracających. W trakcie diagnostyki należy wziąć pod uwagę ocenę kariotypu partnerów, występowanie u nich rodzinnie zespołów genetycznych lub poronień nawykowych i ewentualnie mutacji genowych mających istotny wpływ na płodność, np. mutacje genów odpowiedzialnych za celiakię.
Przeczytaj: Mutacje MTHFR a ciąża
Poronienie nawracające a wady rozwojowe macicy
Zaburzenia budowy anatomicznej oraz zaburzenia czynnościowe macicy ujawniają się w około 1-5% poronień nawracających. Zalicza się tu:
- wady rozwojowe macicy (przegroda, macica dwurożna),
- zrosty wewnątrzmaciczne
- polipy endometrialne,
- mięśniaki podśluzówkowe modelujące jamę macicy,
- niewydolność cieśniowo-szyjkową.
Diagnostyka tej kategorii przyczyn powinna być oparta w pierwszej kolejności na badaniu ultrasonograficznym z modelowaniem 3D, sonohisterografię, ocenę histeroskopową jamy macicy.
Obecność nieprawidłowych struktur wewnątrz jamy macicy może utrudniać implantację i wczesną organizację kosmówki, podobnie jak niektóre wady wrodzone macicy, w szczególności macica dwurożna lub przegrodzona.
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa jako zaburzenie czynnościowe, doprowadza do poronienia lub porodu przedwczesnego na skutek przedwczesnego, biernego rozwierania się szyjki macicy
Poronienie nawracające a układ hormonalny
Przyczyny hormonalne występują w 3-5% poronień nawracających. Są to:
- niedomoga lutealna 2-giej fazy cyklu,
- niewydolność ciałka żółtego w I trymestrze ciąży,
- niewyrównane endokrynopatie – w szczególności cukrzycę i zaburzenia funkcji tarczycy na tle niedoczynności prostej lub chorób immunologicznych, np. choroby Hashimoto.
Trombofilia przyczyna poronień nawracających
Ważną przyczyną poronień nawracających – dającą się stosunkowo łatwo wyeliminować farmakologicznie – jest trombofilia wrodzona. Trombofilia to zespół zaburzeń, w którym występuje wrodzona skłonność do tworzenia zakrzepów, mogąca skutkować poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi i niepowodzeniami położniczymi, w tym poronieniami nawracającymi.
Diagnostyka trombofilii opiera się na wykonaniu szeregu oznaczeń biochemicznych oraz genetycznych związanych z mutacjami genów czynników krzepnięcia, m.in. czynnika V Leiden, protrombiny, genów odpowiedzialnych za metabolizm kwasu foliowego.
Infekcje a poronienie nawracające
Wśród przyczyn powodujących poronienia nawracające, nie należy pomijać potencjalnych czynników infekcyjnych. Choć ta grupa stanowi zazwyczaj ważną przyczynę poronień sporadycznych, to nie wzięcie jej pod uwagę w diagnostyce poronień nawracających byłoby istotnym niedopatrzeniem. Przewlekła i bezobjawowa obecność w drogach rodnych takich patogenów jak:
- Chlamydia Trachomatis,
- Ureaplasma,
- Mycoplasma
- aktywne infekcje wirusami EBV, CMV
- Toxoplasma Gondi,
może powodować straty wczesnych ciąż oraz indukować wady wrodzone płodów.
Poronienia nawracające – leczenie
Postępowanie z parami borykającymi się z nawracającymi poronieniami to prócz diagnostyki ich przyczyn, przede wszystkim skuteczne postępowanie terapeutyczne, dające szanse na donoszenie ciąży. Takie postępowanie w znakomitej większości przypadków, nie powoduje trwałego wyeliminowania czynników powodujących poronienia, a jedynie umożliwia ich tymczasowe wygaszenie lub zmniejszenie ich niekorzystnego wpływu w okresie prekoncepcyjnym i w trakcie trwania ciąży.
Postępowanie takie oprócz interwencji zgodnych z zasadami wiedzy medycznej opartej dowodach naukowych, tj. Evidence Based Medicine, często polega również na działaniach wynikających z przesłanek bazujących na doświadczeniu klinicznym placówek zajmujących się problematyką niepłodności w szerokim aspekcie.
Część interwencji w poronieniach nawracających należy nadal traktować jako postępowanie eksperymentalne, o czym para borykająca się z niepłodnością z tego wynikającą, powinna zostać bezwzględnie poinformowana.
Warto także dodać, że w postępowaniu w przypadku poronień nawracających, oprócz szeroko zakrojonej diagnostyki przyczyn oraz ewentualnej terapii, w ramach przygotowania do kolejnej ciąży należy zwrócić uwagę na szereg czynników modyfikowalnych dotyczących stylu życia i zachowań prozdrowotnych.
Zaprzestanie palenia tytoniu, normalizacja masy ciała, ograniczenie spożywania alkoholu, regularna aktywność fizyczna, unikanie nadmiernego stresu – to ważne czynniki zwiększające szanse na ciążę i jej donoszenie.
Niezwykle ważne jest, aby w kwestii poronień nawracających postępowanie było rzetelne, wieloaspektowe i prowadzone pod nadzorem doświadczonego zespołu lekarskiego. Tylko takie podejście daje realną szansę na sukces, przy zachowaniu możliwie najwyższego profilu bezpieczeństwa pacjentów.
dr Tomasz Bazański, ginekolog-położnik w Centrum Medyczne Macierzyństwo w Krakowie.
