Czujesz zmęczenie, senność, spadek energii, drażliwość? Masz problemy z koncentracją i napady silnego głodu oraz zachcianki na słodycze i pieczywo? A może twoja waga idzie w górę bez wyraźnego powodu, na skórze karku pojawiły się ciemne plamy oraz męskie owłosienie? Od miesięcy starasz się o dziecko, a ciąży jak nie było, tak nie ma? A byłaś u endokrynologa? Może się okazać, że przyczyną wszystkiego jest insulinooporność. Czym jest i jak ją leczyć, tłumaczy dr n. med. Anita Rogowicz-Frontczak, specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii z kliniki InviMed w Poznaniu.
Czym jest insuliooporność?
Insulinooporność definiuje się jako zaburzenie metabolizmu glukozy, polegające na zmniejszonej wrażliwości mięśni, tkanki tłuszczowej, wątroby oraz innych tkanek na działanie insuliny pomimo jej prawidłowego lub podwyższonego stężenia we krwi. Insulina wydzielana jest przez komórki beta trzustki i działając za pośrednictwem swoistych receptorów obecnych na powierzchni większości komórek organizmu, odpowiedzialna jest za utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi. W stanie insulinooporności do zapewnienia prawidłowego stanu gospodarki węglowodanowej potrzebny są wyższe poziomy insuliny zarówno w warunkach podstawowych, jak i w odpowiedzi na fizjologiczny wzrost glikemii po posiłku.
Jakie są jej przyczyny?
Insulinoporność może mieć charakter pierwotny (uwarunkowany genetycznie) lub wtórny (nabyty).
Najczęstszą przyczyną insulinooporności jest otyłość i nadmierne nagromadzenie brzusznej tkanki tłuszczowej.
Stan zmniejszonej wrażliwości na insulinę rozwija się również w szeregu schorzeń endokrynologicznych, związanych z obecnością we krwi substancji lub hormonu o działaniu antagonistycznym wobec insuliny. Insulinoporność towarzyszy wielu chorobom związanych z zaburzoną funkcją hormonalną takich jak: akromegalia czy deficyt hormonu wzrostu, hiperkortyzolemia w zespole Cushinga, zaburzenia funkcji tarczycy, hiperprolaktynemia, wrodzony przerost nadnerczy, zaburzenia na poziomie gonad głównie zespół policystcznych jajników, ale również zespołach związanych z niedoczynnością jajników i jader.
Istotnie mniejszą wrażliwość na insulinę prezentują również kobiety z zaburzeniami odżywiania pod postacią anoreksji czy bulimii. Stan ten utrzymuje się nawet wiele lat po normalizacji masy ciała.
Jakie są objawy insulinooporności?
Praktycznie u większości osób z otyłością typu brzusznego, dochodzi do zmniejszonej wrażliwości tkanek na insulinę. Wobec tego patologiczne nagromadzenie tkanki tłuszczowej jest objawem zmniejszonej wrażliwości na insulinę. Widocznym wykładnikiem insulinooporności jest objaw – ciemnych przebarwień na skórze karku (acanthosis nigricans). U kobiet mogą pojawić się zaburzenia miesiączkowania oraz nadmierne owłosienie w miejscach typowych na mężczyzn (hirsutyzm).
Jak wygląda diagnostyka i rozpoznanie?
Metody rozpoznawania insulinooporności u osób bez cukrzycy oparte są na jednoczesnym oznaczaniu stężenia glukozy i insuliny w surowicy krwi. Pomiary stężenia glukozy i insuliny wykonywane są albo w warunkach podstawowych, albo po dożylnym podaniu określonej ilości glukozy lub insuliny. Testy oceniające wrażliwość na insulinę można podzielić na bezpośrednie i pośrednie.
Obecnie za „złoty standard” w ocenie insulinowrażliwości uważa się pomiar zużycia glukozy przez tkanki metodą „euglikemicznej klamry metabolicznej”. Metoda ta, polegająca na jednoczasowym dożylnym wlewie insuliny i glukozy z wyliczeniem wskaźnika dystrybucji glukozy (GDR). Jest to jednak metoda czasochłonna, dość skomplikowana technicznie i możliwa raczej do realizacji tylko w warunkach szpitalnych.
U osób z prawidłową tolerancją glukozy, bez zaburzonej jeszcze sekrecji insuliny, w celu szacowania insulinowrażliwości można wprowadzić wyliczone pośrednie wskaźniki. Najczęściej w praktyce klinicznej stosuje się model matematyczny HOMA-IR (Homeostasis Model Assesment), który oblicza się ze wzoru oznaczanych w warunkach podstawowych poziomu insuliny i glikemii na czczo [IR=insulinemia na czczo (mU/ml) x glikemia na czczo (mmol/l)/22,5).
Podobnie wylicza się logarytmiczny wskaźnik Qantative Insulin Sensivity Check Index QUICKI. W grupie osób z zaburzoną tolerancją glukozy wyższą wartość ma wskaźnik Mastudy. W jego obliczeniu stosuje się średnią wartość glikemii i insulinemii w czasie doustnego testu obciążenia glukozą. Trzeba jednak podkreślić, że powyższe testy można wykonać tylko u osób bez cukrzycy.
U osób z cukrzycą, oprócz rzadko wykonywanej „klamry metabolicznej”, wylicza się pośrednie szacowane wskaźniki tkankowej dystrybucji glukozy. Bierze się pod uwagę wyrównanie metaboliczne cukrzycy (wartość hemoglobiny glikowanej), stosunek obwodu pasa do obwodu bioder (Waist/Hip ratio-WHR) czy obecność nadciśnienia tętniczego. Uważa się, iż z poziomem insulinooporności koreluje również stężenie lipidów w surowicy krwi, szczególnie podniesiony poziom trójglicerydów.
Czy insulinoodporność jest chorobą uleczalną?
Insulinooporność sama w sobie nie jest chorobą – jest objawem towarzyszącym otyłości czy szeregu chorób o odwracalnym i nieodwracalnym charakterze.
Istnieje pewna skłonność genetyczna do zaburzonej funkcji receptorów dla insuliny. W tym przypadku skuteczna dieta i normalizacja masy ciała oraz leczenie farmakologiczne sprzyjają jedynie poprawie wrażliwości na insulinę.
W przypadku insulinooporności nabytej, wywołanej nagromadzeniem tkanki tłuszczowej, skuteczna dieta i redukcja masy ciała może prawie całkowicie wyeliminować ten problem.
W przebiegu zaburzonej równowagi hormonalnej najlepsze efekty terapeutyczne w zakresie poprawy wrażliwości tkanek na działanie insuliny przynosi skuteczne ich leczenie. Nie zawsze jednak pełne wyleczenie z określonej choroby endokrynnej jest możliwe. Normalizacja zaburzeń gospodarki węglowodanowej zależy od wielu czynników takich jak wiek, czas trwania i stopień nasilenia zaburzeń hormonalnych czy metabolicznych, predyspozycji genetycznych. Wobec tego celem uzyskania zmniejszenia insulinooporności powinno się wdrożyć postępowanie behawioralne i farmakologiczne.
Gdy zaburzona insulinowrażliwość jest konsekwencją otyłości, działania ukierunkowane na redukcję masy ciała poprzez stosowanie diety i wysiłku fizycznego doprowadzają do redukcji insulinooporności. W postępowaniu farmakologicznym stosuje się lek o nazwie metformina.
Metformina jest lekiem pierwszego rzutu w terapii cukrzycy typu 2, ale również stanu przedcukrzycowego i zaburzonej wrażliwości na działanie insuliny. Metformina powoduje zmniejszenie insulinooporności głównie w wątrobie i tkankach obwodowych (mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej). W terapii insulinooporności wykorzystuje się ponadto praktycznie te same leki, jakie są stosowane w cukrzycy typu 2 (leki inkretynowe, glitazony).
Jakie są skutki uboczne insulinooporności?
Wieloletni stan zmniejszonej wrażliwości na insulinę może w konsekwencji prowadzić do rozwoju hiperglikemii, zaburzonej tolerancji glukozy i jawnej cukrzycy typu 2. U podłoża rozwoju cukrzycy typu 2 leży bowiem gównie otyłość z towarzyszącą insulioopornością. W konsekwencji wieloletniej pracy trzustki „na wysokich obrotach” celem przełamania opornych na insulinę tkanek dochodzi do spadku wydzielania insuliny i ujawnieniu się zaburzeń metabolicznych.
W stanie insulinoporności częściej stwierdza się również hiperlipidemię (głównie hipertriglicerydemię), nadciśnienie tętnicze, które obok otyłości brzusznej stanowią składowe tak zwanego “zespołu metabolicznego”. Zespół metaboliczny jest natomiast silnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i przedwczesnej miażdżycy.
U kobiet zaobserwowano, że insulinooporność i podwyższone stężenie insuliny mogą być istotnym elementem w patogenezie zespołu policystycznych jajników (PCOS).
Jak insuliooporność wpływa na płodność?
Insulinooporność i podwyższone stężenie insuliny mogą być istotnym elementem w patogenezie zespołu policystycznych jajników – PCOS. Hiperinsulinemia powoduje wzrost aktywności osi przysadka–podwzgórze–nadnercza, co skutkuje wzrostem wytwarzania androgenów. Zaobserwowano również niekorzystny wpływ hiperinsulinemii na jajniki. Poprzez wzrost liczby receptorów dla hormonu luteinizującego (LH, luteinizing hormone) oraz insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1) dochodzi do nasilonej produkcji testosteronu.
Podwyższony poziom hormonów takich jak: testosteron, insulina, IGF-1 blokuje dojrzewanie pęcherzyków jajnika w kierunku pęcherzyka dominującego i hamuje wystąpienie owulacji.
Zwiększone stężenie insuliny hamuje dodatkowo syntezę białka wiążącego hormony płciowe (SHBG), co w efekcie prowadzi do zwiększonego stężenia frakcji czynnego biologicznie wolnego testosteronu. Wielu autorów podkreśla występowanie PCOS u predysponowanych genetycznie kobiet po zadziałaniu czynnika inicjującego, takiego jak otyłość czy hiperinsulinemii.
Należy wspomnieć, że również u otyłych mężczyzn z zespołem metabolicznym i insulinoopornością, obserwuje się niższy poziom testosteronu i gorszą jakość plemników.
Wyższy poziom tkanki tłuszczowej sprzyja nadmiernym przemianom testosteronu do estradiolu. W starszych mężczyzn insulinooporność i związany z nią przewlekły stan zapalny jest przyczyną przedwczesnej miażdżycy odpowiedzialnej za zaburzenia wzwodu.
Jakie są szanse na ciążę naturalną?
Kobiety z insulinoopornością i z zespołem policystycznych jajników mają obniżoną płodność i często są diagnozowane albo leczone z powodu niepłodności. Nie wyklucza to jednak możliwości spontanicznego zajścia w ciążę. U znacznego odsetka kobiet z PCOS występują cykle owulacyjne.
Czy ciąża u kobiet z insulinoopornością wygląda inaczej – jest zagrożona, wymaga szczególnego monitoringu?
Kobiety otyłe z insulinoopornością prezentują duże ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej, nadciśnienia indukowanego ciążą czy stanu przedrzucawkowego. Zdarza się również, szczególnie u starszych kobiet (po 35. roku życia), że zaburzenia gospodarki węglowodanowej, hiperlipidemię czy nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się jeszcze przed ciążą. Wówczas skuteczne leczenie powyższych schorzeń zmniejsza ryzyko utraty płodu. Przed ciążą stosuje się leki redukujące insulioopoporność jak metformina. Jednak obecnie wytyczne nie rekomendują stosowanie tego leku w ciąży – należy go odstawić w momencie potwierdzenia ciąży. Istnieją jednak dowodowy naukowe na bezpieczeństwo tego leku również podczas ciąży. Należy pamiętać, że tylko niektóre leki przeciw nadciśnieniowe można stosować w ciąży, wobec tego powinno się już je zamienić na te bezpieczne już w okresie przed koncepcyjnym. Część leków obniżających ciśnienie ma bowiem działanie teratogenne i nie powinny być raczej stosowane u kobiet w okresie rozrodczym, niestosujących skutecznych metod antykoncepcji.
W ciąży kobiety otyłej z insulinoopornością należy również należycie pilnować przyrostu masy ciała i nie dopuszczać tycia w okresie ciąży. Kobiety z BMI >30 kg/m2 nie powinny przytyć więcej niż 8 kg.
Korzystny jest również umiarkowany wysiłek fizyczny pod warunkiem braku przeciwwskazań położniczych.
Jakie jest ryzyko poronienia lub wad genetycznych płodu, gdy kobieta w ciąży ma insuliooporność?
Nadwaga, otyłość, zespół policystycznych jajników czy inne schorzenia przebiegające z insulinoopornością predysponują do rozwoju cukrzycy ciążowej. U kobiet z zaawansowanymi zmianami metabolicznymi do rozwoju hiperglikemii może już dojść w pierwszym trymestrze ciąży.
W przypadku wystąpienia cukrzycy w pierwszych tygodniach ciąży zwiększa się ryzyko wad genetycznych. Częściej też dochodzi do poronień czy obumarcia płodu.
W przypadku, gdy zaburzenia gospodarki węglowodanowej i towarzyszące jej często zaburzenia gospodarki lipidowej występują w drugiej połowie ciąży, to główną nieprawidłowością jest nadmierna masa ciała płodu czyli makrosomia (waga urodzeniowa ponad 4,2 kg).
Jak często insulinooporność ma związek z zespołem policystycznych jajników?
Zespół policystcznych jajników (PCOS) jest jedną z najczęstszych endokrynopatii wśród kobiet w reprodukcyjnym wieku i dotyczy 3-4 % populacji żeńskiej na całym świecie. Manifestuje się głównie zaburzeniami miesiączkowania i upośledzoną płodnością, klinicznym lub biochemicznym hiperandrogenizmem i charakterystycznym obrazem jajników o policystycznym wyglądzie. Patogeneza tego zespołu jest ściśle związana z zaburzeniem wrażliwości na insulinę i patologicznym wpływem podwyższonego poziomu tego hormonu na jajniki.
U kobiet z PCOS charakter insulinooporności jest raczej post-receprotowy. Aczkolwiek w patogenezie PCOS bierze się pod uwagę geny zaangażowane w działanie insuliny. Chociaż dzisiaj już wiadomo, że występowanie PCOS zależy od czynników genetycznych, a predyspozycje do jej rozwoju mogą ujawniać się już w życiu płodowym, to częstość rozwoju PCOS zależy również od czynników behawioralnych (styl życia, dieta).
Jak poprawić płodność, mając insuliooporność?
Redukcja masy ciała poprzez obniżenie insulinemii powoduje spadek produkcji androgenów i może doprowadzić do powrotu owulacji. Z drugiej strony wspomaganie metforminą – lekiem uwrażliwiającym na insulinę, wydaje się być skuteczne w indukcji owulacji i powrotu zaburzonej płodności w PCOS.
Coraz częściej wykazuje się jej przewagę nad klomifenem, lekiem pierwszego rzutu o działaniu antyestrogenowym.
Pacjentki z PCOS zachodzą w ciążę częściej przy stosowaniu podwójnej terapii metforminą i klomifenem.
Metforminę wykorzystuje się również w leczeniu związanego z insulinoopornością hiperandrogenizmu objawiającego się hirsutyzmem czy trądzikiem. Podobnie u otyłych mężczyzn z subpłodnością, redukcja masy ciała poprawia jakość plemników.
Jak uniknąć choroby?
Istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu PCOS jest otyłość w wieku dziecięcym i w okresie dorastania. Nadmierny poziom tkanki tłuszczowej jest przyczyną wzrostu insulinooporności tak charakterystycznej dla okresu pokwitania. Nadmiernie podwyższony poziom insuliny w tym okresie prowadzi do przedwczesnego dojrzewania i rozwoju PCOS u predysponowanych genetycznie osób. Wobec powyższych faktów odpowiednie, zdrowe nawyki żywieniowe oraz wysiłek fizyczny, które będą zapobiegały nadmiernemu przyrostowi masy ciała, mogą zmniejszyć znacznie ryzyko wystąpienia insulinooporności w przyszłości.
Konsultacja medyczna: dr n. med. Anita Rogowicz-Frontczak, specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii, klinika leczenia niepłodności InviMed w Poznaniu.
Polecamy także:
Zagadkowe tłuszcza trans – jak wpływają na płodność
Niepłodność – czy może być źródłem pozytywnej energii
Dodaj komentarz