Ekspert odpowiada: Czy za brak ciąży i poronienia odpowiadają geny?

Około 15-20% przyczyn niepłodności związanych jest z genetyką. Jakie badania genetyczne wykonać w trakcie długich starań o dziecko? Kiedy udać się na konsultację oraz czy mając chorobę genetyczną ciąża jest w ogóle możliwa? Na pytania dotyczące genetycznych przyczyn niepłodności odpowiada dr Jarosław Niemoczyński, specjalista leczenia niepłodności z Kliniki Bocian w Warszawie.

Jaki wpływ na płodność mają geny?

Człowiek płodny to osoba zdrowa, która powinna mieć także prawidłowo ukształtowane cechy genetyczne. Jeżeli istnieją zaburzenia w tym zakresie, jak chociażby choroba dziedziczna, może to doprowadzić do dwóch sytuacji: mianowicie do trudności, a nawet braku możliwości uzyskania ciąży bądź urodzenia dzieci obarczonych wadą genetyczną.

Jednak coraz więcej wiemy na temat wpływu genów na płodność – jest to gałąź medycyny, która rozwija się bardzo intensywnie i wiadomości w tym zakresie aktualizowane są na bieżąco.

Jaki procent niepłodnych par ma stwierdzoną przyczynę genetyczną?

Problemy genetyczne w leczeniu niepłodności nie stanowią bardzo dużego odsetka przypadków. Można szacować, że około 15-20% przyczyn niepłodności związanych jest z genetyką.

Jakie są najczęstsze, genetyczne przyczyny niepłodności u kobiet?

Kobieta zdrowa to kobieta, której kariotyp, ustawienie wszystkich chromosomów autosomalnych i chromosomów płciowych jest prawidłowy, czyli posiada 46 chromosomów, w tym dwa chromosomy X.

Jeżeli kobieta jest nosicielką translokacji, czyli ilościowo nie ma zaburzeń, ale te chromosomy są nieprawidłowo połączone ze sobą, to może pojawić się problem z zajściem w ciążę lub może dochodzić do poronień. Fenotypowo, czyli z wyglądu nie widać tych cech nieprawidłowych, dlatego jest to pewnego rodzaju zagadka.

Gen MTHFR i zaburzenia metylacji. Jaka dieta pomoże zajść w ciążę?

Dużo łatwiejsze w rozpoznaniu są przypadki, gdy zmiany genetyczne wpływają na fenotyp kobiety, czyli jej wygląd, zachowanie, budowę ciała. Zwykle ciężkie wady dotyczące chromosomów płciowych u kobiet są widoczne od razu, właściwie tuż po urodzeniu, jak chociażby niewykształcone lub nieprawidłowo zbudowane narządy płciowe, brak jajników, czy narządy płciowe odmiennej płci. To są poważne przyczyny, powodujące niepłodność u kobiety.

Obok translokacji, zaburzeń chromosomów płciowych oraz ilościowych są jeszcze wszelkiego rodzaju mutacje, które nie tyle utrudniają zajście w ciążę, ale uniemożliwiają jej donoszenie. Zalicza się do nich cały szereg mutacji powiązanych z krzepliwością krwi, w tym mutacja MTHFR, jak również odpowiadających za występowanie trombofilii u kobiety np. mutacja Leiden, czy mutacja protrombiny. Nie są to jednak mutacje, które powodują niepłodność u kobiety – mogą one natomiast tłumaczyć np. niemożność donoszenia ciąży i są ważną informacją w prowadzonej całościowej diagnostyce niepłodności.

A jakie są najczęstsze, genetyczne przyczyny niepłodności u mężczyzn?

U mężczyzn genetyka może wpływać na ukształtowanie fenotypowe, czyli na budowę ciała. Dzieje się tak np. w zespole Klinefeltera, gdzie możemy obserwować dużą wadę w postaci nieprawidłowego rozwoju jąder, a czasem ich braku. Wady dotyczą wówczas zaburzeń ilości chromosomów płciowych. Jest to o tyle skomplikowane, że czasem wady występują w czystej postaci, wówczas łatwo je zdiagnozować. Czasami występują jednak w formie mozaicyzmu, gdzie w obrębie jednego organizmu znajdują się dwa rodzaje linii genetycznych, prawidłowa i nieprawidłowa. W takim przypadku objawy są maskowane i np. mężczyzna z zespołem Klinefeltera – w czystej postaci – zwykle jest niepłodny, natomiast mężczyzna który ma również zespół Klinefeltera, ale w formie mozaikowej może liczyć, że uda się u niego uzyskać plemniki i mimo wszystko zostanie ojcem.

Ekspresja wad genetycznych bywa też bardzo różna, począwszy od takiej wyraźnej, gdzie możemy powiedzieć, że nie uda się uzyskać ciąży, po zaburzenia płodności utrudniające poczęcie dziecka. U mężczyzn poza anomaliami ilościowymi chromosomów, istnieją też zmiany w ustawieniu chromosomów.

Zwłaszcza warto wspomnieć o translokacji Robertsonowskiej. W przypadku tego zaburzenia ciąża jest możliwa, jednak jest ona wyjątkiem, bowiem większość będzie się kończyła poronieniem.

Azoospermia to już bezpłodność, ale jeszcze nie koniec szans na dziecko!

Z kolei inne uszkodzenia, które mogą mieć wpływ na płodność u mężczyzn to mutacja CFTR, mutacja mukowiscydozy zlokalizowana w siódmej parze chromosomów. Jest to mutacja związana z zanikiem nasieniowodów u mężczyzny i brakiem plemników w ejakulacie tzw. azoospermia. Jeżeli azoospermia związana jest tylko z brakiem nasieniowodów, możemy wydostać plemniki bezpośrednio z jąder. Natomiast w przypadku azoospermii z prawidłowymi nasieniowodami, problem istnieje już w samych jądrach, wówczas plemników nie uda się pozyskać.

W mutacji mukowiscydozy mamy do czynienia albo z azoospermią, albo z kryptozoospermią. Jeżeli z kryptozoospermią to znaczy, że plemniki pojedyncze są i jest ewentualnie możliwość uzyskania ciąży w trakcie zabiegu in vitro. Jednak tu trzeba być bardzo ostrożnym bowiem zaburzenia płodności są tylko jednym z pobocznych problemów związanych z mukowiscydozą. Jest to bowiem choroba przenoszona na potomstwo i ma o wiele poważniejsze konsekwencje, jeżeli chodzi o dzieci.

Jeżeli obydwoje rodziców ma taką mutację mukowiscydozy, wtedy dziecko urodzi się chore, natomiast, gdy mutacja dotyczy tylko jednego z partnerów, wtedy ciąża zdrowa jest możliwa. W przypadku takiej mutacji możemy posiłkować się przedimplantacyjną diagnostyką genetyczną, żeby wykluczyć zarodki obarczone taką chorobą.

>>> czytaj też: Dlaczego in vitro zawiodło? Oto przyczyny i to, co musisz zrobić, by się udało

Innym schorzeniem są mutacje chromosomu Y. W przypadku drugiego ramienia chromosomu Y mówimy o mutacji AZF i w zależności, którego fragmentu tego drugiego chromosomu dotyczy, wyróżniamy AZF A, B lub C odnoszące się do różnych form zaburzeń.

Jeżeli u mężczyzny jest stwierdzona azoospermia, całkowity brak plemników, to w około 1/3 przypadków możemy podejrzewać, że jest to związane z ciężką wadą genetyczną.

Czy są objawy, które powinny zaniepokoić i nakierować na genetyczne przyczyny niepłodności?

Kiedy para powinna szukać genetycznych uwarunkowań swojej niepłodności?

Istotne jest co się z pacjentami wcześniej działo w dzieciństwie, czy było jakieś podejrzenie nieprawidłowego rozwoju narządów płciowych zarówno u kobiety, jak i mężczyzny, bardzo ważne jest też w jaki sposób wchodzili w okres pokwitania, ich wygląd i budowa fenotypowa, rozwój drugorzędowych i trzeciorzędowych cech płciowych.

Zwykle, gdy są pierwsze niepokojące sygnały już u niemowlaka, to wykonuje się od razu badania z krwi kariotypowe i mamy odpowiedź np. czy jest to zespół Klinefeltera u mężczyzny, czy u kobiet zespół Turnera, tym samym wiemy, co się będzie działo w przyszłości. Nie wszystkie przypadki są z góry przesądzone, jeżeli chodzi o płodność, bowiem manifestowanie tych zmian genetycznych jest także różne.

Jeżeli chodzi o profilaktykę dobrze byłoby, gdyby para, która przygotowuje się do zabiegu in vitro miała wybór, czy taką diagnostykę genetyczną chce przeprowadzić. Wskazaniem do takich badań są sytuacje, gdy para traci ciąże.

Jeżeli mamy parę, która nie została przebadana przed zabiegiem in vitro, a wykonujemy transfery zarodków klasyfikowanych jako prawidłowe, poza tym nie ma innych utrudnień i przyczyn tłumaczących niepowodzenia to jest szansa, że badania genetyczne dadzą wówczas odpowiedź.

Jakie badania genetyczne wykonać, aby sprawdzić, czy przyczyna niepłodności tkwi w genach?

Chcesz mieć dziecko? Sprawdź, czym jest kariotyp i kiedy musisz zrobić badanie

Podstawowym badaniem jest badanie kariotypu. W przypadku mężczyzn i zaburzeń płodności można oznaczyć mutację CFTR, AZF, a w niektórych rasach (afrykańskich, azjatyckich) również MTHFR, ta mutacja występuje także u Europejczyków, ale tu rzadko wpływa na męską płodność.

U kobiet obok kariotypu, można też sprawdzić mutacje związane z krzepliwością krwi: Leiden, protrombiny, MTHFR.

Jak powinna wyglądać konsultacja genetyczna niepłodnej pary?

Warto, żeby genetyk postawił diagnozę, czy niepłodność w danym przypadku rzeczywiście warunkują geny. Po drugie, warto, aby ocenił możliwości diagnostyki i ewentualnie ustalił, jaki wpływ na potomstwo może mieć leczenie niepłodności.

Bardzo ważna jest ocena prawdopodobieństwa pojawienia się danych nieprawidłowości, bowiem samo występowanie zaburzeń genetycznych nie musi oznaczać, że będziemy mieli do czynienia z chorobą.

Istotna jest rola genetyka w przypadku chorób jednogenowych, gdy w rodzinie pojawia się jakaś wada. Wówczas ważna jest identyfikacja tego czynnika, jeżeli do tej pory nie został określony i możliwość zaplanowania diagnostyki przedimplantacyjnej, żeby nie dopuścić do rozwoju ciąży obarczonej trudną wadą.

Czy genetyczne przyczyny niepłodności można leczyć?

Nie można leczyć źródła przyczyn genetycznych niepłodności, natomiast można leczyć objawy. Jeżeli natura ogranicza płodność jednego z rodziców lub obojga, to metodą diagnostyki przedimplantacyjnej w in vitro można doprowadzić do tego, że wybierzemy zarodki, które nie są obarczone wadą genetyczną.

Część chorób związanych jest z płcią, jak np. hemofilia – chorobę przenoszą kobiety, ale chorują mężczyźni. Wówczas pomocne może być in vitro z badaniem PGD określające płeć dziecka, by zmniejszyć prawdopodobieństwo ciężkich powikłań u potomstwa.

Czy jeśli okaże się, że przyczyną niepłodności są geny, to czy jest szansa na ciążę naturalną bądź ciążę z wykorzystaniem metod wspomagania rozrodu?

Wiele zależy od nasilenia wady genetycznej i jej wpływu na płodność, dlatego też nie można wykluczyć, że ciąża naturalnie się pojawi. Nigdy nie można powiedzieć, że rodzice są na pewno zdrowi, nawet jeżeli doszło do ciąży i urodzenia dziecka. Bowiem ciąża ta mogła być wyjątkiem. Zdarza się bowiem, że któraś z ciąż się udaje, a potem mamy same niepowodzenia i poronienia.

>>> czytaj też: Badania genetyczne, które pomogą w diagnozie przyczyn niepłodności

Czy mając chorobę genetyczną i zachodząc w ciążę można uchronić dziecko przed przekazaniem tej choroby?

Wykonując diagnostykę przedimplantacyjną w przypadku in vitro, mamy szansę ocenić zarodki przed ich transferem. Screening pozwala ocenić ilość chromosomów, czyli zbadać zarodki pod względem występowania zespołu Downa, Edwardsa, Patau.

Możemy także wyszukać zaburzeń pod względem konkretnej, opisanej choroby genetycznej, jeżeli ma swoje miejsce w chromosomach i unikać transferu zarodków obarczonych taką wadą.

Konsultacja merytoryczna: dr Jarosław Niemoczyński

Ginekolog-położnik, specjalista leczenia niepłodności z Kliniki Bocian w Warszawie.

Polecamy także:

https://plodnosc.pl/ekspert-radzi-chcesz-leczyc-nieplodnosc-zrob-to-aby-dzialania-byly-skuteczne/

Sonia Młodzianowska