W leczeniu niepłodności stosuje się metodę drabiny – na początku lekarze podejmują próby rozwiązania problemu w najprostszy, najszybszy i najtańszy sposób. In vitro jest na szczycie tej drabiny. To właśnie ze względu na tak wysokie oczekiwania pacjentów, niepowodzenia zapłodnienia pozaustrojowego wywołują tak silne, negatywne emocje. Tymczasem stan, w którym nie dochodzi do ciąży za pierwszym czy drugim razem jest całkiem częsty. O przyczyny niepowodzeń in vitro zapytaliśmy jednego ze znanych specjalistów – dr hab. n med. Piotra Pierzyńskiego – specjalistę leczenia niepłodności z OVIkliniki, autora książki „Zajść w ciążę”.
Przyczyny niepowodzeń in vitro
Metoda zapłodnienia pozaustrojowego wyróżnia się wysoką skutecznością. Przy zastosowaniu procedur wspomagających sięga ona nawet 50-60%. Niestety, nieprzewidziane przeszkody i trudności mogą pojawić się na każdym z etapów leczenia.
Przyczyny niepowodzeń in vitro mogą być związane z problemami z jakością zarodka składające się na około 40% niepowodzeń, nieprawidłowościami leżącymi po stronie organizmu kobiety (przygotowanie macicy do implantacji zarodka) – to kolejne 30% niepowodzeń implantacji, w około 30 procentach przypadków ich określenie nie jest możliwe. Właśnie z tego względu nad zapłodnieniem pozaustrojowym zawsze czuwa przynajmniej dwóch specjalistów – lekarz prowadzący oraz embriolog.
Najczęstsze przyczyny niepowodzeń in vitro to:
- Nieprawidłowa odpowiedź organizmu kobiety na stymulację hormonalną
- Niska jakość komórek jajowych
- Nieprawidłowości nasienia
- Zaburzenia rozwoju zarodka
- Niepowodzenia implantacji
- Poronienia nawracające
Najczęściej do niepowodzeń dochodzi na etapie implantacji zarodka. To jest ten moment nad którym nie mamy już żadnej kontroli. Zakładamy cewnik, podajemy zarodek do macicy i czekamy dwa tygodnie. Nie ma tam już możliwości zainstalowania kamery i podejrzenia, jak zarodek będzie sobie radził. Nie ma też wczesnych testów. Oczywiście, mamy procedury postępowania i zestaw leków, które podajemy. Zdarza się jednak, że zyskujemy bardzo dobre zarodki, wszystko idzie pomyślnie, a mimo to się nie udaje– mówi docent Piotr Pierzyński.
Trafne zdiagnozowanie przyczyny niepowodzenia stanowi klucz do rozwiązania problemu. Dzięki wdrożeniu odpowiednich metod wspomagających można znacząco zwiększyć szansę na ciążę przy kolejnym in vitro.
Nieprawidłowa odpowiedź na stymulację
Nieprawidłowa odpowiedź na stymulację hormonalną stanowi przyczynę około 20% przypadków niepowodzeń in vitro. Skutkiem może być brak komórek jajowych do pobrania, komórki niedojrzałe lub zespół hiperstymulacji jajników. Prawidłowe zaplanowanie stymulacji wymaga m.in. właściwej oceny rezerwy jajnikowej. Znaczenie ma też dzień rozpoczęcia terapii, odpowiednio dobrane proporcje leków oraz wybór odpowiedniego protokołu stymulacji jajników.
W leczeniu in vitro konieczne jest zindywidualizowanie zarówno rodzaju leków hormonalnych, jak i ich dawki.
Nieprawidłowości na etapie hodowli zarodka
Zarodki w in vitro otrzymują optymalne warunki do wzrostu. W warunkach laboratoryjnych dojrzewają pod czujnym okiem embriologów. Na tym etapie mogą jednak wystąpić problemy, które w większości przypadków mają przyczynę genetyczną.
Podczas obserwacji rozwoju zarodków w laboratorium kluczowym jest wybór najbardziej odpowiedniego zarodka do transferu. Z pomocą przychodzą tu techniki obrazowania zarodka oparte na sztucznej inteligencji, czy możliwości nieinwazyjnego zbadania podłoża, w którym zarodek przebywa i zmierzenia jego „śladu metabolicznego”. Pomocna może się tu okazać również diagnostyka przedimplantacyjna PGS/PGD.
Niepowodzenia implantacji
Nawet u całkowicie zdrowej pary starającej się o ciążę w cyklu naturalnym nie zawsze dochodzi do implantacji zarodka. Diagnostykę należy rozpocząć przy nawracających niepowodzeniach leczenia niepłodności. Nawracające niepowodzenia implantacji rozpoznaje się po trzykrotnym podaniu prawidłowo zbudowanych zarodków, przy sprzyjających warunkach w macicy, niezakończonym ciążą.
Przyczyną tego stanu rzeczy mogą być: niska jakość oocytów, wady strukturalne plemników, defekty genowe lub chromosomalne, nieprawidłowości endometrium, czynniki immunologiczne itp. Zdolność endometrium (wyściółki jamy macicy, gdzie dochodzi do implantacji zarodków), tak zwaną receptywność endometrium można teraz ocenić specjalnymi testami genetycznymi, tak zwanymi testami receptywności endometrium (przykładem takiego testu jest BeREADY).
Poronienia nawracające
O poronieniach nawracających mówimy już w momencie utraty 2 ciąż na wczesnym etapie. Przyczyny tego stanu rzeczy mogą być bardzo różne – od czynników genetycznych, anatomicznych czy endokrynologicznych, aż po immunologię i stres.
Poronienie zawsze jest trudną sytuacją. Niestety zdarza się dość często – w 10-15% wszystkich ciąż. Najczęściej przytrafia się w pierwszym trymestrze. Diagnostyka ma kilka składowych. Na pewno trzeba zrobić badanie genetyczne, czyli badanie kariotypu. Wykonujemy też badania w kierunku trombofilii wrodzonych, które mówią nam o skłonnościach do nadmiernej krzepliwości krwi. Zaburzenie to może doprowadzać do zakrzepów łożyskowych. Kolejnym krokiem jest diagnostyka w kierunku trombofilii nabytych – badamy przeciwciała. Diagnozujemy też w kierunku infekcji. Do tego dochodzi diagnoza ogólnej sytuacji, np. czy pacjentka nie ma niedoczynności tarczycy – wymienia docent Pierzyński.
Jedyną skuteczną drogą postępowania przy poronieniach nawracających jest leczenie przyczynowe. Może to wymagać np. usunięcia zmian w macicy, uzupełnienia niedoborów hormonalnych, podania leków przeciwzakrzepowych czy wdrożenia terapii immunomodulującej.
Niska jakość komórek jajowych
Jakość komórek rozrodczych zależy od wielu czynników. Duże znaczenie ma wiek kobiety – czym starsza pacjentka, tym zwykle szansa na powodzenie in vitro jest niższa. Wpływ mają także ogólny stan zdrowia, przebyte w przeszłości choroby, BMI, styl życia, dieta czy używki.
Co dalej po niepowodzeniu in vitro?
Kolejne starania po nieudanym transferze można zacząć już po upływie jednego pełnego cyklu. Taki odstęp jest potrzebny pomiędzy stymulacjami hormonalnymi oraz punkcjami jajników.
Jeżeli transfer jest zrobiony dobrze, to jest powtarzalny. Staramy się bardziej adresować etapy przed transferem. Jeżeli jesteśmy w stanie wpłynąć na jakość komórki jajowej, to robimy to poprzez zmianę sposobu stymulacji jajeczkowania, dodatkowe procedury już po zapłodnieniu czy też stosowanie dodatkowych podłóż, np. EmbryoGlue czy BlastGen. Czasem podajemy leki zmniejszające czynność skurczową macicy, leki zapewniających wsparcie lutealne po transferze itd. Tych metod jest bardzo dużo. Jeżeli cykl nam się nie udaje, to za każdym razem robimy spotkanie łączne z embriologami, analizujemy całą historię pacjentów i ich wszystkie wyniki. Weryfikujemy sytuację laboratoryjną i na tej podstawie decydujemy, co dalej robić.
Jeszcze do niedawna rekomendowano maksymalnie 4 podejścia do transferu zarodków. Dziś specjaliści podchodzą do każdej pary bardziej indywidualnie. Nawet po kilku niepowodzeniach in vitro warto otwierać się na inne metody, np. zapłodnienie komórką dawczyni.
Niestety, nadal zdarzają się sytuacje, w których zajść w ciążę nie udaje się pomimo kilku cykli leczenia. Nie ma określonej maksymalnej ilości podejść do in vitro. Nie udowodniono, by większa niż 4 liczba cykli z zapłodnieniem pozaustrojowym predysponowała do jakichkolwiek chorób, czasami jednak potrzebujemy doradzić pacjentom, że przyszedł już czas, na przykład, na użycie komórek jajowych dawczyni, co zwiększa szanse powodzenia leczenia – dodaje docent Pierzyński.
Wiele przykładów pokazuje, iż wytrwałość w leczeniu może przynieść wyczekany efekt w postaci upragnionej, zdrowej ciąży.
Dr hab. n med. Piotr Pierzyński – Specjalista w dziedzinie ginekologii i położnictwa, a także rozrodczości i endokrynologii ginekologicznej. Doktor posiada certyfikację British Fertility Society z zakresu medycyny rozrodu. Jego główne zainteresowania zawodowe dotyczą diagnostyki i leczenia niepłodności, nawracających poronień oraz zabiegów ginekologicznych (m.in. histeroskopia). Jest współzałożycielem ośrodka leczenia niepłodności OVIklinika w Warszawie.
Autor szeregu prac naukowych i wykładowca licznych sympozjów i kursów doskonalących dla lekarzy w dziedzinie niepłodności i endokrynologii ginekologicznej oraz książki „Zajść w Ciążę” – poradnika dla par „starających się” i leczonych z powodu niepłodności, która jest jedyną pozycją opartą na dowodach naukowych. Dr hab. Piotr Pierzyński jest członkiem europejskich, polskich i brytyjskich towarzystw medycyny rozrodu i andrologii oraz doradcą naukowym firm wprowadzających nowe leki w leczeniu niepłodności.
ARTYKUŁ POD PATRONATEM
Partnera naukowego
Fundacji poMOC dla Płodności
PL-MENSI-2021-Q4-9
Dodaj komentarz