Niepłodność się leczy. Wiele par już na etapie naturalnych terapii doczeka się upragnionego dziecka, wiele jednak będzie musiało skorzystać z technik wspomaganego rozrodu, takich jak inseminacja domaciczna (IUI) czy zapłodnienie metodą in vitro (IVF). Dowiedz się, jakie są wskazania, przeciwwskazania i przebieg. Kiedy lepsze in vitro, a kiedy inseminacja.

Inseminacja – kiedy ją wykonać? Wskazania u kobiet i u mężczyzn

Inseminacja domaciczna jest najprostszą i najtańszą z metod wybieranych przez osoby borykające się z niepłodnością. Jej skuteczność jest w dużej mierze zależna od prawidłowego zakwalifikowania pary do leczenia właśnie tą metodą. Ok. 40-50 proc. przyczyn niepłodności związanych jest z męskim ograniczeniem płodności, co tym samym stanowi główne wskazanie do inseminacji domacicznej.

– Kiedy w seminogramie stwierdzona zostanie obniżona ilość (oligozoospermia), jakość (teratozoospermia) czy ruchliwość (astenozoospermia) plemników, wówczas inseminacja jest rozwiązaniem dającym szansę na zajście w ciążę – mówi dr Estera Kłosowicz z Centrum leczenia niepłodności PARENS.

Warunkiem zakwalifikowania pary do inseminacji domacicznej jest stwierdzenie min 5 mln/ml plemników w nasieniu, w tym możliwość uzyskania po przygotowaniu nasienia. co najmniej 1 mln plemników o prawidłowej ruchliwości i budowie. W przypadku, gdy wartości te są <1 mln należy wykonać badania genetyczne. Kolejnym – męskim czynnikiem kwalifikującym do inseminacji są zaburzenia ejakulacji, które mogą występować u pacjentów ze spodziectwem, zaburzeniami neurologicznymi czy psychologicznymi. Ponadto wiele czynników, takich jak cukrzyca, stwardnienie rozsiane, czy stosowane leki może wywołać cofanie się nasienia z cewki moczowej.

Z kolei u niepłodnych pacjentek, u których diagnozujemy łagodną lub minimalną endometriozę (stadium I i II), zastosowanie inseminacji może okazać się korzystne, natomiast w cięższych przypadkach, gdy choroba obejmuje jajowody i miednicę mniejszą, od razu stosujemy in vitro.

Jeżeli istnieje podejrzenie nieprawidłowości śluzu szyjkowego, inseminacja domaciczna jest idealną metodą pozwalającą na ominięcie jego negatywnego wpływu na płodność.

Czym jest niepłodność idiopatyczna i czy jest szansa na ciążę

Wśród par z niepłodnością o niewyjaśnionej przyczynie określanej jako idiopatyczna (czyli pomimo wykonania szeregu badań, zarówno u kobiety, jak i u mężczyzny, nie znajdujemy odpowiedzi na pytanie, dlaczego dana para nie może zajść w ciążę) – odsetek uzyskiwanych ciąż sięga od 6 proc. w cyklach spontanicznych do 12-18 proc. w cyklach stymulowanych (klomifen/gonadotropiny). U takich par rozważamy wykonanie 4-6 inseminacji domacicznych przed IVF, chyba, że starania o ciążę trwają powyżej 3 lat oraz gdy wiek pacjentki przekracza 35 lat – wówczas taką decyzję podejmujemy szybciej.

Należy pamiętać, że inseminację domaciczną, zależnie od indywidualnych wskazań, można wykonywać przy użyciu świeżego nasienia męża lub partnera (poddanego preparatyce laboratoryjnej), mrożonego nasienia męża lub partnera bądź też nasienia dawcy.

In vitro – kiedy je wykonać? – wskazania

Leczenie niepłodności poprzez pozaustrojowe zapłodnienie polega na zapłodnieniu komórki jajowej w warunkach laboratoryjnych, a następnie przeniesieniu zarodka do jamy macicy – ma udowodnioną i najwyższą skuteczność spośród wszystkich metod rozrodu wspomaganego, gdyż umożliwia pokonanie wielu barier ograniczających płodność. Do takich barier możemy zaliczyć na przykład niedrożność jajowodów, która jest najczęściej wynikiem przebytych stanów zapalnych w obrębie miednicy mniejszej. Ok. 30 proc. przypadków niepłodności partnerskiej jest spowodowanych całkowitą lub częściową niedrożnością jajowodów.

– U płodnych par prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w jednym cyklu wynosi około 20 proc., natomiast w przypadku kobiet z endometriozą wynosi 2-10 proc. Zapłodnienie pozaustrojowe jest najskuteczniejszą metodą leczenia niepłodności u kobiet z endometriozą – podkreśla dr Estera Kłosowicz z Centrum leczenia niepłodności PARENS.

Coraz częstszym problemem, z którym zgłaszają się pacjentki, jest rozpoznanie choroby nowotworowej i chęć zachowania, czy też zabezpieczenia płodności przed wdrożeniem agresywnej terapii onkologicznej, która z dużym prawdopodobieństwem nieodwracalnie uszkodzi jajniki (oncofertility).

Obecnie leczenie metodą pozaustrojowego zapłodnienia stosuje się również u płodnych par, u których partner jest nosicielem wirusów HIV czy HCV, a partnerka nie jest zarażona.

Ponadto, wykonuje się je także w przypadku, gdy para jest nosicielem zmian genetycznych powodujących ciężkie, nieodwracalne zmiany u potomstwa, a diagnostyka przedimplantacyjna pozwala uniknąć trudnej decyzji o przerwaniu ciąży.

Jakie badania wykonać przed zabiegami?

Para zarówno przed inseminacją, jak i przed in vitro powinna wykonać następujące badania:

oznaczenie grupy krwi,
badania serologiczne (Anty-HIV-1,2; HBsAg; Anty-HBc, Anty-HCV-Ab),
badania wirusulogiczne (VDRL lub OWA, CMV w klasie IgM) u obojga partnerów,
dodatkowo u mężczyzny:

badanie nasienia zgodnie z zaleceniami WHO, a w przypadku nieprawidłowości ew. badania dodatkowe według wskazań (gdy liczba plemników < 5 mln/ml zlecamy badanie kariotypu, mutacji CFTR oraz AZF),

dodatkowo u kobiety:

badanie drożności jajowodów poprzedzone ujemnymi wynikami badań w kierunku czynników infekcyjnych takich jak Chlamydia, Mycoplazma i Ureaplazma oraz ujemnymi wynikami posiewów bakteriologicznych i mykologicznych z pochwy,
badanie cytologiczne nie starsze niż 12 miesięcy,
badania hormonalne – FSH, LH i estradiol w 2-3d.c. oraz AMH w dowolnym dniu cyklu,
oznaczenie Toxoplazmozy w klasie IgG oraz IgM i różyczki w klasie IgG,
USG narządu rodnego z oceną liczby pęcherzyków antralnych.

Jak przebiega stymulacja w obu zabiegach?

Hiperstymulacja jajników – co to jest, jakie są objawy i czy zagraża życiu kobiety

Kontrolowaną stymulację jajników w przypadku inseminacji stosujemy z udziałem cytrynianu klomifenu (CC), który jest tanim, nieobarczonym poważnymi efektami ubocznymi środkiem antyestrogenowym, powszechnie stosowanym jako lek pierwszego rzutu, zwłaszcza u pacjentek z rzadkimi miesiączkami lub brakiem miesiączek w zespole policystycznych jajników. Stosowanie tego leku nie wymaga intensywnego monitorowania i jest związane z niższą liczbą powikłań (jak zespół hyperstymulacji jajników – OHSS czy ciąża wielopłodowa) w porównaniu do stosowania gonadotropin. Podawanie CC rozpoczyna się między 2 a 5 dniem cyklu, natomiast inseminację domaciczną wykonuje się 12-48 godzin po udokumentowanym piku LH. Prawie 75 proc. ciąż po zastosowaniu CC uzyskuje się w pierwszych 3 cyklach leczenia.

Natomiast gonadotropiny (rFSH lub hMG) stosujemy przed inseminacją, gdy brak jest reakcji na CC lub występują silne efekty antyestrogenne oraz gdy wykonujemy 4-6 próbę inseminacji.

Podejmując decyzję o wyborze strategii postępowania należy mieć na uwadze sytuację kliniczną, potencjalne ryzyko ciąży wielopłodowej, koszty stymulacji owulacji oraz możliwości zastosowania metod alternatywnych, jeżeli uzyska się zbyt dużą liczbę pęcherzyków.

Z kolei stymulacja jajników podczas leczenia metodą pozaustrojowego zapłodnienia jest postępowaniem z wyboru. Zapewnia optymalną szansę na ciążę.

Pozaustrojowe zapłodnienie w tzw. cyklu naturalnym (poza rzadkimi sytuacjami u pacjentek ze złą odpowiedzią na stymulację) nie powinno być proponowane ze względu na niską szansę powodzenia. Głównym celem stymulacji owulacji jest uzyskanie większej niż w cyklu naturalnym liczby dojrzałych komórek jajowych. Zwiększa to szansę na uzyskanie zarodków, umożliwia mrożenie zarodków i tym samym zwiększa całkowite prawdopodobieństwo uzyskania ciąży.

W stymulacji mnogiego jajeczkowania stosowane są następujące protokoły stymulacyjne: protokoły z agonistami GnRH (protokół krótki i protokół długi) oraz protokoły z antagonistami GnRH. Nie ma obecnie jednoznacznych danych potwierdzających wyższą skuteczność jednego typu protokołu stymulacyjnego u wszystkich kobiet kwalifikowanych do leczenia metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Wybór protokołu stymulacyjnego jest sprawą indywidualną, gdzie przed podjęciem tej decyzji brany jest pod uwagę: wiek pacjentki, rezerwę jajnikową, wyniki poprzednich stymulacji, przewidywaną szansę na ciążę oraz świadomość pacjentki o korzyściach i wadach proponowanego protokołu.

Inseminacja a in vitro – skuteczność. Sprawdź >>>

W wyniku inseminacji domacicznej uzyskuje się ciążę u około 20 proc. kobiet, a efektywność można oceniać po wykonaniu minimum 3 zabiegów. Największy odsetek powodzeń stwierdza się podczas pierwszych 3-4 cykli terapii. Jeśli po wykonaniu około 6 zabiegów nie uzyskaliśmy ciąży, wówczas para powinna rozważyć zapłodnienie pozaustrojowe (IVF).

Najlepsze warunki uzyskuje się, gdy inseminację przeprowadza się w czasie okołoowulacyjnym. Nie udowodniono, że więcej niż jedna inseminacja wykonana w 1 cyklu ma wpływ na skuteczność terapii. W związku z tym nie zaleca się wykonywania więcej niż 1 IUI / cykl.

Praktyka wskazuje, że wiek pacjentki >40 lat jest górną granicą, powyżej której skuteczność leczenia metodą inseminacji jest niska. U tych pacjentek IUI nie powinna być wykonywana.

Otyłość i niedowaga u kobiet. Dlaczego nie możesz przez nie zajść w ciążę?

Natomiast ocena skuteczności powodzenia IVF zależy od wielu czynników: wieku kobiety, wskazania do IVF, rezerwy jajnikowej (ocena AMH), wskaźnika masy ciała (BMI), palenia papierosów, nieprawidłowości w narządzie rodnym, wcześniejszych zabiegów chirurgicznych w obrębie narządu rodnego, odpowiedzi jajników na stymulację czy parametrów nasienia. Wszystkie dane pochodzące z rejestrów leczenia oraz publikacji wskazują, ze wiek kobiety jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym. Jak podają wyniki badań kobiety palące mają o połowę mniejszą szansę na ciążę w stosunku do swoich niepalących rówieśniczek. Dodatkowo, kobiety palące pomiędzy 20 a 30 rokiem życia mają taką samą szansę na ciążę, jak kobiety o 10 lat starsze. Z kolei kobiety z BMI > 27 kg/m² (nadwaga wg WHO) mają o 33 proc. mniejszą szansę na ciążę w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI.

Te przykłady pokazują, że skuteczność powodzenia zapłodnienia in vitro nie zależy jedynie od prawidłowego przeprowadzenia stymulacji i samej procedury, ale przede wszystkim od pary starającej się o dziecko.

Kiedy lepiej zrezygnować z inseminacji, a kiedy z in vitro?

Jeśli u pacjentki stwierdzimy obustronną niedrożność jajowodów musimy odstąpić od inseminacji i zakwalifikować parę do IVF. Poza tym, gdy występują stany zapalne w obrębie narządu, to również nie możemy przystąpić zarówno do procedury IUI, jak i IVF. W przypadku poważnie obniżonych parametrów nasienia (<1 mln plemników o ruchu prawidłowym po preparatyce nasienia) lub występowania aberracji genetycznej u męża/partnera odstępujemy od inseminacji – możliwa jest wówczas inseminacja nasieniem dawcy.

Wśród par, u których zostanie zdiagnozowane występowanie poważnej choroby jednego lub obojga partnerów, czy też niedawno przebytej chemio-/radioterapii nie przeprowadza się metod wspomaganego rozrodu.

– Pada czasem pytanie odnośnie rezygnacji z IVF w przypadku par, u których ograniczeniem jest na przykład niska rezerwa jajnikowa i tym samym zdecydowanie niższa skuteczność, określana czasami na 1 proc. powodzenia – mówi dr Estera Kłosowicz z Centrum leczenia niepłodności PARENS. – W takich przypadkach każda z par indywidualnie powinna odpowiedzieć sobie na pytanie, czy jest to dla nich tylko 1 czy aż 1 proc – podkreśla dr Kłosowicz.

Inseminacji (IUI) a in vitro – koszt

Koszty zabiegu, zarówno inseminacji, jak i IVF są różne, w zależności od ośrodka, w którym są przeprowadzane, od możliwości uzyskania refundacji na leki stosowane podczas stymulacji, od sytuacji klinicznej wymagającej przeprowadzenia dodatkowych badań czy procedur, mających na celu stworzenie jak najlepszych warunków powodzenia danej procedury.

Koszt inseminacji waha się między 600-1000 zł na jeden cykl zapłodnienia, a w przypadku dawstwa nasienia nawet około 2000 zł. Wachlarz kosztów w IVF jest zdecydowanie szerszy, gdyż czasami zależy od konieczności przeprowadzenia procedury mrożenia zarodków, czy też może wymagać przeprowadzenia kolejnego zabiegu celem pozyskania komórek. Orientacyjnie koszty leczenia metodą in vitro w Centrum Parens wynoszą między 6-12 tyś. zł.

Konsultacja merytoryczna: dr Estera Kłosowicz

Centrum Leczenia Niepłodności PARENS od wielu lat specjalizuje się w kompleksowej diagnostyce oraz leczeniu niepłodności. Przy zastosowaniu najnowocześniejszego sprzętu, wdrażając najnowsze osiągnięcia medycyny, oferujemy wszystkie rodzaje zabiegów wspomaganego rozrodu: inseminacje, AH, in vitro (IVF).