70% kobiet z PCOS doświadcza problemów z zajściem w ciążę. Bezpośrednim powodem zaburzeń płodności jest często obserwowany brak owulacji, a obwodowa insulinooporność niekorzystnie wpływa na proces zagnieżdżenia się zapłodnionych zarodków w jamie macicy, także podczas zastosowania programów in vitro. Jak się okazuje, większe szanse na powodzenie in vitro i ciążę mogą mieć pacjentki, które do swojej diety włączyły NAC. – Istnieją publikacje dowodzące, że suplementacja NAC podczas stymulacji owulacji zwiększyła 3-krotnie częstość urodzenia żywego dziecka w porównaniu do grupy placebo, a kobiety stosujące NAC miały 3,5-krotnie większą szansę zajścia w ciążę (vs grupy placebo) – tłumaczy w rozmowie z plodnosc.pl dr hab. n. med. Piotr Szkodziak, specjalista ginekolog-położnik oraz endokrynolog.
W jakim stopniu PCOS wpływa na płodność kobiet i na jakiej podstawie diagnozuje się zespół policystycznych jajników?
Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest najczęstszym zaburzeniem hormonalnym spotykanym u kobiet w wieku rozrodczym i występuje u około 5-10% kobiet, a blisko 70% z nich ma poważny problem z zajściem w ciążę. Jest to złożone zaburzenie endokrynologiczne o różnej etiologii, które rozpoznaje się po trzech głównych objawach: zaburzeniach miesiączkowania w postaci braku, rzadkich lub nieregularnych miesiączek, obrazie policystycznych jajników w badaniu ultrasonograficznym oraz biochemicznych i/lub klinicznych cechach hiperandrogenizmu (hirsutyzm, trądzik, łojotok, łysienie plackowate). Fakt, że istnieją różne przyczyny PCOS, pozwala wyróżnić co najmniej dwie postacie tego zespołu – klasyczną oraz związaną z otyłością.
Czym się różni postać klasyczna PCOS od tej związanej z otyłością?
W klasycznej postaci PCOS dochodzi do wydzielania przysadkowych hormonów gonadotropowych (FSH i LH) w nieoptymalnym stosunku, co powoduje brak dojrzewania pęcherzyków jajnikowych oraz wydzielanie przez jajniki nadmiernej ilości androgenów (głównie testosteronu). Nadmiar jajnikowych androgenów skutkuje obwodową insulinoopornością, obserwowaną u 75% kobiet dotkniętych tą postacią PCOS. Nadmiar insuliny hamuje jajnikowy enzym – aromatazę, który przekształca testosteron do estradiolu. Podnosi to poziom testosteronu we krwi i dodatkowo niekorzystnie wpływa na jakość pęcherzyków jajnikowych.
W postaci PCOS związanej z otyłością, na zaburzenia owulacji, często z zupełnym jej brakiem wpływa wysokie stężenie insuliny. Związane jest to z niekorzystnym wpływem adipocytokin (w tym rezystyny) produkowanych przez nadmierną ilość tkanki tłuszczowej na receptor insulinowy i powstawanie oporności na działanie tego hormonu. W tej postaci PCOS, insulinooporność obserwuje się u 95% kobiet.
Mając na uwadze powyższe wyjaśnienie, bezpośrednim powodem zaburzeń płodności u kobiet z PCOS jest często obserwowany brak dojrzewania pęcherzyków jajnikowych, co wiąże się z brakiem owulacji. Dotyczy to od 55 do 75% kobiet dotkniętych tym zespołem. Ponadto obwodowa insulinooporność niekorzystnie wpływa na proces zagnieżdżenia się zapłodnionych zarodków w jamie macicy, także podczas zastosowania programów in vitro.
Jak poprawić płodność u kobiet z PCOS?
Poprawa płodności u kobiet z PCOS polega na farmakologicznym wywołaniu owulacji poprzez zwiększenie stężenia FSH oraz obniżenie stężenia insuliny we krwi. Procedura wywołania owulacji nazywa się stymulacją owulacji. W przypadku kobiet kwalifikowanych do naturalnego poczęcia, jest to stymulacja monofolikularna, której celem jest uzyskanie owulacji pojedynczego pęcherzyka w jajniku. Stosowanymi lekami jest cytrynian klomifenu oraz (poza wskazaniami rejestracyjnymi) letrozol. Leczeniem wspomagającym, ale bardzo istotnym z punktu widzenia efektu uzyskania ciąży jest obniżenie insulinooporności. Stosowane leki to: metformina, pochodne inozytoli – mio-inozytol oraz D-chiro-inozytol, a także N-acetylcysteina. U kobiet otyłych z rozpoznanym PCOS bardzo istotnym jest redukcja masy ciała, nawet o 10-15% wartości wyjściowej, a optymalnie do wartości BMI poniżej 25 kg/m2.
Jak długo trwa takie leczenie i jakie mogą być efekty?
Stymulację zgodnie z powyższymi wskazówkami stosuje się do 6 cykli, a skuteczność poprawy owulacji wynosi około 50%, natomiast wskaźnik ciąż wzrasta o około 15%, z czego lepsze wyniki uzyskuje się w leczeniu kombinowanym (stymulacja owulacji oraz obniżenie insulinooporności). W programach in vitro obniżenie insulinooporności istotnie poprawia skuteczność procedury.
Czyli dla leczenia PCOS bardzo istotna jest dieta…
Tak, zdecydowanie. U kobiet otyłych kluczowym jest redukcja masy ciała. Istnieje wiele publikacji dotyczących obniżenia obwodowej insulinooporności w leczeniu zaburzeń płodności u kobiet z PCOS. Przy redukcji masy ciała stosowane jest leczenie dietetyczne, behawioralne oraz farmakologiczne. Wiodącym postępowaniem jest dieta, która polega na redukcji kalorii oraz indeksów glikemicznych posiłków.
A leczenie behawioralne i farmakologiczne?
Leczenie bahawioralne PCOS to nic innego jak właściwa aktywność ruchowa oraz właściwe pory przyjmowania posiłków, zgodnie z zasadą „co się zje, należy spalić”.
Leczeniem farmakologiczne obejmuje stosowanie metforminy, analogów GLP-1 (zwanych także mimetykami inkretyny), inozytoli (mio-inozytol, D-chiro-inozytol) oraz N-acetylcysteiny. N-acetylcysteina (NAC) jest substancją powszechnie znaną jako lek o działaniu mukolitycznym. Nie ma żywieniowych źródeł NAC, jest więc ona spożywana wyłącznie jako lek lub suplement diety.
NAC to pochodna L-cysteiny, u kobiet z PCOS jest zalecana jako bezpieczna, skuteczna i niedroga substancja do stosowania podczas stymulacji owulacji.
Jak dokładnie działa NAC na poprawę płodności kobiet z PCOS?
NAC zwiększa komórkowe poziomy antyoksydantów, wpływając na aktywność glutationu. Działanie antyoksydacyjne, czyli usuwanie wolnych rodników tlenowych, skutkuje redukcją uszkodzenia śródbłonka naczyń przez wolne rodniki czy redukcję stanów zapalnych inicjowanych przez cytokiny.
NAC zwiększa aktywność receptora dla insuliny oraz poprawia wydzielanie insuliny w odpowiedzi na podwyższony poziom glukozy w ludzkich erytrocytach. Redukcja stężenia nadmiaru insuliny we krwi, może wpłynąć na spadek stężenia wolnego testosteronu, a niższy poziom tego hormonu poprawia nie tylko owulację, a także profil lipidowy u pacjentek z PCOS.
Czy NAC może zwiększyć skuteczność in vitro u pacjentek z policystycznymi jajnikami i poprawić odpowiedź organizmu na stymulację jajeczkowania w grupie poor responders?
Istnieją publikacje dowodzące, że suplementacja NAC podczas stymulacji owulacji zwiększyła 3-krotnie częstość urodzenia żywego dziecka w porównaniu do grupy placebo, a kobiety stosujące NAC miały 3,5-krotnie większą szansę zajścia w ciążę (vs grupy placebo). W podgrupie kobiet z PCOS opornych na stymulację cytrynianem klomifenu stwierdzono około 5-krotnie zwiększoną szansę ciąży przy stosowaniu NAC (vs grupy placebo). Ponadto NAC istotnie statystycznie zredukował stężenie glukozy na czczo u kobiet z PCOS.
Biorąc pod uwagę fakt, że znaczący odsetek przyczyn niepłodności wynika z nadmiaru androgenów i braku jajeczkowania, przydatność tej substancji [NAC – przyp. red.] w leczeniu zaburzeń płodności została udowodniona.
Kiedy najlepiej zastosować suplementy z NAC?
NAC stosuje się w trakcie monofolikularnej stymulacji owulacji, pomiędzy 3. a 7. dniem cyklu, przez 5 dni, w dawce 1200 mg/dobę.
A czy suplementacja NAC może obniżyć ryzyko hiperstymulacji jajników podczas przygotowania do in vitro?
Hiperstymulacja jajników jest groźnym, powikłaniem będącym następstwem stymulacji jajników, nie tylko w protokołach in vitro, ale także podczas stymulacji monofolikularnych. Często wiąże się to z przerwą w leczeniu niepłodności, koniecznością hospitalizacji, a w postaci krytycznej jest stanem, który bezpośrednio zagraża życiu. Dlatego stymulację owulacji powinien przeprowadzać lekarz, który ma właściwe doświadczenie w tego typu procedurach oraz posiada umiejętności w zakresie diagnostyki i leczenie powikłania, jakim jest zespół hiperstymulacji jajników.
Najnowsze badania wskazują, że odsetek uzyskanych ciąż w grupie kobiet przyjmujących NAC był prawie dwukrotnie wyższy w porównaniu do grupy kontrolnej, a dodatek 1200 mg NAC do letrozolu wpływał korzystnie na wielkość dojrzałych pęcherzyków, natomiast nie powodował hiperstymulacji jajników.
Czy NAC może pozytywnie wpływać na płodność , w tym również poprawę nasienia?
Chcę mocno zaznaczyć, że ocena skuteczności konkretnej metody leczenia niepłodności zawsze odnosi się do ilości urodzonych dzieci po jej zastosowaniu. O pozytywnym wpływie suplementacji NAC w kontekście urodzeń dzieci powiedziałem już powyżej. Natomiast płodność, zgodnie z definicją, obejmuje szeroko pojętą zdolność do rozrodu.
Płodność kobiet związana jest ze zdolnością do wytworzenia komórki jajowej, jej zapłodnienia w jajowodzie oraz donoszenia ciąży. W przypadku kobiet z PCOS zaburzenie płodności dotyczy głównie zaburzeń w dojrzewaniu pęcherzyków jajnikowych z oocytami w ich wnętrzu, brakiem owulacji oraz upośledzeniem implantacji zarodka w jamie macicy, w wyniku słabego wzrostu śluzówki zwanej endometrium.
Płodność mężczyzn zależy między innymi od prawidłowego procesu spermatogenezy, czyli wytwarzania plemników. Poprawa płodności u mężczyzn wiąże się z poprawą jakości nasienia, w tym koncentracji, ruchomości i budowy plemników oraz właściwości fizyko-chemicznych samego nasienia, jako zawiesiny.
Po jakim czasie przyjmowania suplementów z NAC obserwuje się poprawę płodności?
W dostępniej literaturze przedmiotu istnieją dowody wskazujące na wpływ NAC na zmniejszającą się ciągliwość (lepkość) nasienia, co istotnie poprawia ruchliwość plemników w tej zawiesinie, a obserwowane jest to już po 3 miesiącach stosowania.
Poprawę płodności u kobiet analogicznie należy rozumieć jako przywrócenie zdolności do owulacji, obserwowanej poprzez powrót regularnych miesiączek, obecność właściwej wielkości pęcherzyków dominujących w jajniku, właściwą grubość endometrium przed owulacją oraz prawidłowe stężenia estradiolu i progesteronu czyli hormonów jajnikowych wydzielanych odpowiednio w fazie folikularnej i lutealnej cyklu miesiączkowego.
Dostępne badania wskazują, że suplementacja NAC podczas monofolikularnej stymulacji owulacji z użyciem cytrynianu klomifenu i letrozulu wpłynęła na poprawę powyżej wymienionych parametrów związanych z płodnością kobiet: wielkość pęcherzyka dominującego, szerokość endometrium oraz stężenia estradiou i progesteronu. Co istotne – obserwowane zmiany następowały już w pierwszym cyklu stymulacji i zastosowania NAC.
dr hab. n med. Piotr Szkodziak – specjalista ginekologii i położnictwa oraz specjalista endokrynologii, Centrum Medyczne Chodźki w Lublinie.
WARTO WIEDZIEĆ, ŻE…
Suplementacja NAC może być wdrożona u kobiet z PCOS jako dobra praktyka postępowania dietetycznego podczas starań o ciążę oraz procedury in vitro i stymulacji owulacji. Przemawia za tym fakt bardzo dobrej tolerancji NAC przez pacjentki oraz potwierdzona badaniami klinicznymi skuteczność działania na poprawę płodności i efekty leczenia. W Polsce dostępny jest preparat Miovelia NAC zawierający odpowiednią porcję N-acetylocysteiny to znaczy 1200 mg. Poleca się ją do postepowania dietetycznego u kobiet z zaburzeniami płodności, do stymulacji owulacji z zespołem PCOS i jako wsparcie w przygotowaniu do procedur wspomaganego rozrodu. NAC może być również potencjalnie stosowany jako wsparcie w leczeniu powtarzających się poronień nawykowych.
Artykuł powstał przy współpracy z Nutro Pharma
POLECAMY TAKŻE: Dieta wspierająca płodność: inozytole, NAC, niski IG produktów i ruch. To się musi udać!
Dieta wspierająca płodność: inozytole, NAC, niski IG produktów i ruch. To się musi udać!
Dodaj komentarz