Dr Aneta Kozioł: Jak rozpoznać i leczyć zaburzenia owulacji podczas starań o ciążę

Aby starania o dziecko przyniosły oczekiwany efekt, musi występować owulacja – brak jajeczkowania to brak szansy na ciążę! O tym, jak przywrócić utraconą owulację, na czym polega stymulacja i czy zawsze jest wymagana, mówi dr Aneta Kozioł – ceniona ginekolog-położnik, specjalistka leczenia niepłodności w klinice InviMed.

 

Według książkowej definicji cykl owulacyjny powinien trwać 28 dni. Tymczasem bywa krótszy lub dłuższy. Jak odróżnić nieprawidłowości od naturalnych wahań?

Prawidłowy cykl owulacyjny nie zawsze trwa 28 dni. Cykle o długości od 21 do 36 dni uznawane są za prawidłowe, tzn. owulacyjne. Przebieg prawidłowego cyklu możemy podzielić na trzy etapy. W pierwszej fazie cyklu, tzw. folikularnej, wzrasta pęcherzyk wraz z komórką jajową w jego wnętrzu. W kolejnym etapie dochodzi do jego pęknięcia i uwolnienia komórki jajowej zdolnej do zapłodnienia. Przez pozostałość po pęcherzyku – ciałko żółte – zostaje wydzielany progesteron. Faza lutealna, czyli okres od owulacji do wystąpienia kolejnej miesiączki, jest stała i trwa około 14 dni. Faza folikularna, czyli okres wzrastania pęcherzyka, może mieć różną długość. Stąd zmienność długości trwania cykli u poszczególnych kobiet w cyklach owulacyjnych. Cykle, które są krótsze niż 21 i dłuższe niż 36 dni, z dużym prawdopodobieństwem są bezowulacyjne i wymagają diagnostyki. Niekiedy pacjentki zgłaszają problem nieregularnych miesiączek, które występują co 28-32 dni. Takie cykle można uznać za prawidłowe. Jeśli mają różną długość, ale mieszczą się w zakresie 21-36 dni, to nie muszą przebiegać bezowulacyjnie. Tego typu zmienności są akceptowalne, a cykle najczęściej owulacyjne.

Co może wpływać na to, że nasz cykl jest rozregulowany?

Przyczyn może być wiele. Bardzo istotne jest przeprowadzenie wywiadu. Należy ustalić, czy np. wcześniej miesiączki były regularne, a nagle cykle stały się za krótkie albo za długie, czy pojawiła się zmienność w intensywności krwawień. Istotne jest także, czy wystąpiły w międzyczasie inne symptomy. Pojawienie się objawów takich jak ospałość czy wzrost masy ciała bez zmian podaży kalorycznej mogą sugerować m.in. niedoczynność tarczycy. Mlekotok może być skutkiem hiperprolaktynemii, pojawienie się nadmiernego owłosienia – skutkiem podwyższonego stężenia androgenów. Niekiedy już podstawowe badania hormonalne są w stanie dać nam odpowiedź na pytanie o przyczynę nieregularności cykli.

Czy nieregularność cyklu może być specyficzna dla pewnego okresu w życiu kobiety?

Młode kobiety dość często skarżą się na nieregularne cykle. Jest to związane z niedojrzałością osi hormonalnej, która jest odpowiedzialna za ich regulację. Przyczyną może być też duża rezerwa jajnikowa w młodym wieku. W okresie okołomenopauzalnym owulacje, a tym samym miesiączki, występują coraz rzadziej, aż do zupełnego ustąpienia. Jest to związane z wyczerpaniem rezerwy jajnika i zwiastuje menopauzę.

 

A długotrwały stres? Jak wpływa na nasze cykle?

Jednym z elementów osi hormonalnej, która reguluje cykl, jest podwzgórze – ośrodek w mózgu, na który wpływ mają czynniki emocjonalne. U pacjentek narażonych na duży stres przebieg cyklu może być nieprawidłowy. Zahamowanie owulacji obserwujemy też u pacjentek z zaburzeniami odżywiania, z niskim BMI, a także u kobiet intensywnie, często wyczynowo uprawiającymi sport.

Jakie jeszcze objawy mogą wskazywać na problemy z owulacją?

O występowaniu cykli bezowulacyjnych często świadczy brak konkretnych objawów, typowych dla poszczególnych faz cyklu, takich jak: ból podbrzusza w trakcie owulacji, rozciągliwy i przejrzysty śluz podczas dni płodnych, oraz wzrost temperatury ciała towarzyszący jajeczkowaniu. Niepokojącym sygnałem są również nieregularne cykle.

Jak obliczyć moment owulacji, gdy cykle są nieregularne?

Kobiety są w stanie samodzielnie określić ten moment, w którym owulacja powinna nastąpić w przypadku regularnych cykli. Wymaga to bacznej obserwacji. Należy zwrócić uwagę, że w cyklu owulacyjnym zmienia się temperatura ciała kobiety. W okresie owulacyjnym i po owulacji  obserwuje się wzrost podstawowej temperatury ciała. Już same pomiary temperatury ciała mogą nam zasugerować, czy owulacja występuje, czy nie.

Można zbadać poziom hormonu LH w moczu. Jest to hormon przysadki mózgowej, którego wyrzut (tzw. ,,pik”) w reakcji na estrogeny wydzielane przez wzrastający pęcherzyk dominujący jest niezbędny dla prawidłowego dojrzewania pęcherzyka i jego pęknięcia. Dodatni wynik testu świadczy o tym, że taki sygnał został wysłany, nie potwierdza jednak owulacji.

Pomocna jest także obserwacja śluzu pochwowego. Charakterystyczny, ciągnący się, przeźroczysty śluz o konsystencji białka jajka kurzego występuje w okresie okołoowulacyjnym.  

Czyli nie da się zastąpić obserwacji jakimś prostym, sprawdzonym wzorem?

Długość fazy lutalnej jest stała. Jeśli kobieta ma cykle 28-dniowe, owulacja wystąpi u niej prawdopodobnie około 14-go dnia cyklu. Jeśli 32-dniowe – około 18-go dnia cyklu itd. Na tej podstawie ,,post factum’’ jesteśmy w stanie stwierdzić, kiedy wystąpiła owulacja.

W tym miejscu warto podkreślić, jak ważna jest regularność współżycia – aby u par starających się o ciążę stosunki odbywały się co 2-3 dni, więc niezależnie od fazy cyklu. Wtedy szansa na ciążę jest wysoka i niezależna od momentu, w którym wystąpi owulacja.

Kiedy wyregulowanie cyklu wymaga pomocy specjalisty?

Zaburzenie przebiegu cyklu wiąże się nie tylko z niepłodnością. Zaburzenia hormonalne związane z brakiem owulacji mogą mieć niekorzystne dalekofalowe skutki, np. przyczyniać się do tworzenia się torbieli czynnościowych jajników, przerostu endometrium, nawet zwiększać ryzyko występowania nowotworów.

Dlatego tak istotne jest znalezienie przyczyny braku owulacji i wdrożenie leczenia.

 Jak najdokładniej potwierdzić owulację?

Najbardziej wiarygodnym sposobem potwierdzenia prawidłowego przebiegu cyklu jest tzw. monitoring cyklu przeprowadzony przez lekarza.

Monitoring owulacji powinien być zaproponowany każdej parze, która zgłasza się do lekarza z problemem niepłodności. Jeśli podejrzewamy zaburzenia owulacji na podstawie wywiadu, stanowi on element podstawowej diagnostyki. Monitoring polega na ultrasonograficznej ocenie, czy doszło do selekcji pęcherzyka dominującego, wraz z jednoczesną oceną parametrów hormonalnych.  

Czy taki monitoring jest obciążający? Jak często trzeba się zgłaszać do kliniki?

Najczęściej są to dwie wizyty w cyklu. Na pierwszej potwierdzamy obecność pęcherzyka dominującego. Ocenie podlega także błona śluzowa macicy, której prawidłowy wzrost ma istotne znaczenie dla prawidłowego procesu zagnieżdżenia się zarodka. W zależności od uśrednionej długości cyklu podawanej przez pacjentkę wybieramy dzień, w którym spodziewamy się obecności pęcherzyka. Najczęściej ma to miejsce między 10 a 14 dniem cyklu.

Jeśli pęcherzyk jest obecny, kolejne badanie wykonujemy po kilku dniach. Sprawdzamy wtedy, czy doszło do jego pęknięcia i wytworzenia struktury istotnej dla prawidłowego przebiegu implantacji i dalszego rozwoju ciąży, tj. ciałka żółtego. Ocenie podlega też poziom progesteronu – hormonu wydzielanego przez ciałko żółte. Jest on kluczowy dla prawidłowego przekształcenia się błony śluzowej macicy, w której ma się zagnieździć zarodek, a także późniejszego utrzymania ciąży.

Jak diagnozuje się cykle bezowulacyjne?

Przede wszystkim trzeba porozmawiać z pacjentką i wykluczyć objawy sugerujące zaburzenia metaboliczne, choroby układowe, np. toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów. Rutynowo wykonujemy oznaczenie TSH – hormonu, który wiele mówi nam o funkcji tarczycy, prolaktynę. Oceniamy oś przysadka – jajnik odpowiedzialną za regulację owulacji.

U pacjentek, u których obserwujemy cechy hiperandogenizacji, diagnozujemy w kierunku guzów wydzielających androgeny, wrodzonego przerostu nadnerczy.

Bardzo częstą przyczyną cykli bezowulacyjnych u kobiet w wieku rozrodczym jest zespół policystycznych jajników. To dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa związana z bardzo wysoką rezerwą jajnikową. W przypadku tego rozpoznania dysponujemy narzędziami, dzięki którym jesteśmy w stanie przywrócić owulacje w tej grupie pacjentek i uzyskać ciążę.

Coraz częściej do kliniki zgłaszają się coraz starsze pacjentki, u których brak owulacji wiąże się z wyczerpaniem puli jajnikowej. Taka sytuacja może mieć miejsce także u zdecydowanie młodszych kobiet, u których mamy do czynienia z tzw. ,,zespołem przedwczesnego wygasania czynności jajników’’. Niestety w tych przypadkach często nie udaje się doprowadzić do jajeczkowania. Szansą na ciążę pozostaje wtedy skorzystanie z komórek jajowych dawczyni.

Czy brak owulacji można leczyć?

Wszystko zależy od przyczyny, ale w większości przypadków tak. Często nie wymaga to nawet stymulacji. Jeżeli pacjentka nie ma zaburzeń osi hormonalnej, ale cierpi np. na hiperprolaktynemię, niedoczynność tarczycy, insulinooporność – dzięki odpowiednim lekom jesteśmy w stanie przywrócić owulację. Zdarza się, iż u kobiety otyłej owulacja wraca po redukcji masy ciała. Niestety, jeśli przyczyną braku owulacji jest wyczerpanie się rezerwy jajnikowej, uzyskanie owulacji jest trudne lub niemożliwe.

Kiedy brak owulacji jest wskazaniem do in vitro?

Przyczyną większości przypadków braku owulacji u kobiet w wieku rozrodczym jest PCOS. U kobiet z tym rozpoznaniem najczęściej udaje się wywołać owulację za pomocą leków stymulujących, wtedy szanse na zajście w ciąże w sposób naturalny są wysokie.

Czasem zdarza się, że pomimo podawania leków stymulujących nie jesteśmy w stanie uzyskać owulacji. W takim przypadku, po kilku cyklach stymulowanych, w których nie udaje się doprowadzić do owulacji, istnieją wskazania do procedury in vitro.

Na czym polega stymulacja owulacji?

Dysponujemy lekami, które wpływają na poziom endogennie wydzielanego FSH. FSH to hormon przysadki mózgowej, który zmusza jajnik do wyselekcjonowania pęcherzyka dominującego. Najbardziej popularnym, stosowanym od kilkudziesięciu lat lekiem o takim działaniu jest cytrynian klomifenu. Pacjentki niekiedy maja wątpliwości dotyczące takiego leczenia, obawiają się stosowania ,,hormonów’’. Tłumaczę wtedy, że nie jest to lek hormonalny. Jest to selektywny modulator receptorów estrogenowych, który sprawia, że wykorzystywany jest naturalny mechanizm – przysadka zmuszana jest do wydzielania większego stężenia FSH. To organizm wydziela nieco większe stężenie hormonu FSH niż w naturalnym cyklu – nie jest on podawany z zewnątrz. Cytrynian klomifenu to dobrze zbadany, bezpieczny lek. Na rynku dostępny też preparat o podobnym działaniu – etrozol.

U części pacjentek pomimo zastosowania w/w leków nie uzyskujemy owulacji. W takiej sytuacji możemy zaproponować preparaty o działaniu FSH – najczęściej preparaty rekombinowane. Tu odpowiedź jajnika zależy od zastosowanej dawki. Prowadzenie takiego leczenie wymaga doświadczenia osoby prowadzącej stymulację i nadzoru. Preparaty tego typu stosujemy także do stymulacji w procedurze in vitro.

Czy stymulacja może wywołać efekty uboczne?

Pacjentki najbardziej boją się nowotworów. O to pytają – o raka piersi, raka jajnika, raka endometrium. Badania wskazują, że te preparaty – zarówno przeciwestrogenowe, jak i gonadotropiny – nie zwiększają ryzyka raka. Co ciekawe, to właśnie sama niepłodność i brak owulacji zwiększają to ryzyko.

Rzadkimi efektami ubocznymi stosowania cytrynianu klomifenu mogą być zawroty głowy, obniżenie nastroju, bezsenność, zmęczenie, rzadko zaburzenia widzenia. W przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia wskazane jest przerwanie leczenia. W zdecydowanej większości jednak pacjentki bardzo dobrze reagują na lek. Przy stymulacji gonadotropinami istnieje ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacji z towarzyszącymi objawami ogólnoustrojowymi. W większości przypadków jesteśmy w stanie przewidzieć takie powikłanie, zastosować profilaktykę. Dlatego większość przypadków zespół hiperstymulacji ma postać łagodną, bez konieczności hospitalizacji.

A czy istnieją naturalne sposoby na wyregulowanie cyklu?

Podstawowe znaczenie ma odnalezienie przyczyny braku owulacji, zaburzeń przebiegu cyklu. Ustalenie przyczyny wymaga leczenia zgodnego z ogólnie przyjętymi standardami medycyny opartej na dowodach (EBM). Stosowanie suplementów, preparatów ziołowych czy akupunktury nie może być terapią pierwszego rzutu i stanowić alternatywy dla leczenia konwencjonalnego. Może natomiast sprawdzać się jako uzupełnienie terapii. Substancje zawarte w preparatach ziołowych mogą wpływać na łagodzenie zespołu napięcia przedmiesiączkowego czy pomagać w normalizacji poziomu prolaktyny. Akupunktura, pomimo braku wiarygodnych, wieloośrodkowych badań, znajduje miejsce jako uzupełnienie terapii niepłodności. Działa relaksacyjnie, zwiększa tolerancje na bodźce, pozytywnie wpływa na koncentrację, może poprawiać ukrwienie.

A dieta?

Dieta to podstawa. Polecam dietę zbilansowaną, pełnowartościową najlepiej śródziemnomorską – bogatą w ryby, owoce, warzywa. Unikamy produktów kalorycznych, złożonych z cukrów prostych i tłuszczów nasyconych. Niezwykle istotna jest regularna aktywność fizyczna i normalizacja masy ciała – szczególnie u pacjentek PCOS, u których często wraz z nadwagą obserwuje się insulinooporność. Regularna aktywność fizyczna zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę. Regularną aktywność fizyczną i normalizację BMI możemy traktować jako element terapii. Często po wdrożeniu w życie powyższych zaleceń jesteśmy w stanie uzyskać samoistne owulacje w grupie pacjentek z PCOS.

 

 

 

dr Aneta Kozioł

dr n. med. Aneta Kozioł – specjalista ginekolog-położnik w klinice InviMed. Członkini Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Od 2017 r. starszy asystent w Poradni Ginekologiczno- Położniczej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Specjalizuje się w leczeniu chorób ginekologicznych, zaburzeń owulacji i bolesnego miesiączkowania. Posiada m.in. Certyfikat Fetal Medicine Foundation uprawniający do wykonywania ultrasonograficznych badań prenatalnych oraz Certyfikat Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego uprawniający do wykonywania badań ultrasonograficznych w położnictwie i ginekologii.

 

 

 

 

 

 

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Otyłość a in vitro. Czy „większa waga” może utrudniać zajście w ciążę?

 


Dziennikarka i redaktorka. Z wykształcenia filolożka, z pasji - miłośniczka polskich jezior i amatorka Nordic Walking. W rzadkich chwilach między pracą a rodziną pochłania literaturę XIX-wieczną i norweskie kryminały.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.