Jesteś przed zabiegiem in vitro, po pobraniu komórek jajowych i masz niepokojące dolegliwości? Wzdęty brzuch, bóle, mdłości? Być może cierpisz na Zespół hiperstymulacji jajników, który jest jednym z powikłań procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Taka sytuacja może być groźna, dlatego nie należy jej bagatelizować.
Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome) to efekt prowadzonej przy in vitro stymulacji hormonalnej, w wyniku której jajniki stają się nadmiernie pobudzone. Choć specjaliści są w stanie bardzo mocno ograniczyć ryzyko wystąpienia tego zespołu dolegliwości, to organizm każdej pacjentki reaguje inaczej i nawet doświadczony lekarz nie jest w stanie wszystkiego przewidzieć. OHSS zdarza się rzadko, jednak skrajne przypadki mogą być niebezpieczne dla zdrowia, a nawet życia pacjentki.
Kontrolowany wzrost liczby pęcherzyków
Jak wyjaśnia dr n. med. Bartosz Chrostowski, specjalista endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości z Kliniki Artvimed, określenie hiperstymulacja jajników lub dokładniej kontrolowana hiperstymulacja jajników (COS – controlled ovarian stimulation) odnosi się do części procedury IVF, jaką jest pobudzenie jajników do tego, aby w tym czasie wzrastała i dojrzewała większa liczba pęcherzyków jajnikowych.
– To zrozumiałe, że do in vitro potrzebujemy większej liczby komórek jajowych, w celu zwiększenia szansy na uzyskanie prawidłowych zarodków. Dlatego w tej fazie leczenia podaje się pacjentce preparaty hormonalne zawierające FSH, który to hormon w takich wysokich dawkach jest odpowiedzialny za „wymuszenie” wzrostu większej liczby pęcherzyków. W małych dawkach, tak jak to się dzieje w cyklu naturalnym, gdzie ten hormon jest uwalniany z przysadki, FSH promuje wzrost pojedynczego pęcherzyka – wyjaśnia specjalista.
Efekt działania gonadotropiny kosmówkowej
Jak dodaje doktor, do OHSS dochodzi wtedy, kiedy kontrolowana hiperstymulacja jajników wymyka się spod kontroli farmakologicznej.
– To cały zespół zjawisk hormonalnych, które przebiegają w sposób kaskadowy (a więc bardzo trudny do powstrzymania). Granicą powyżej której wystąpienie zespołu hiperstymulacji jest zdecydowanie bardziej prawdopodobne to liczba pęcherzyków > 18 w dniu, kiedy podaje się hCG do zakończenia stymulacji. Stężenie estradiolu w tym dniu może być badaniem pomocniczym w przewidywaniu OHSS, ale nie zawsze jest jednoznacznie związane w tym ryzykiem (granica zazwyczaj na 3000 pg/ml).
Jednym z warunków koniecznych do wywołania OHSS jest zakończenie stymulacji podaniem preparatu hCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa) – to właśnie ten hormon, ze względu na długotrwały czas działania (znacznie dłuższy niż LH), powoduje stałe pobudzenie jajników i produkcję licznych substancji aktywnych, które w efekcie powodują powiększenie się jajników, gromadzenie się płynu w jamach ciała (otrzewnej, opłucnej, w sytuacjach bardzo ciężkich również w osierdziu), ucieczkę płynu z przestrzeni naczyniowej i zmiany w parametrach morfologii krwi – wyjaśnia dr Chrostowski.
Młode, szczupłe kobiety są bardziej narażone
Istnieją pewne czynniki, które wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia tego powikłania.
– Najczęściej objawy hiperstymulacji pojawiają się u kobiet, które mają cechy predysponujące do pojawienia się zespołu: młody wiek, szczupła budowa ciała, duża liczba pęcherzyków w jajnikach (co oznacza np. wysokie stężenie AMH), zaburzenia jajeczkowania w wywiadzie (najczęściej PCOS) – wylicza lekarz.
Czynnikiem ryzyka jest również przejście przebycie Zespołu hiperstymulacji w przeszłości. OHSS częściej występuje u kobiet przed 35. rokiem życia.
Objawy hiperstymulacji
Zespół hiperstymulacji jajników może pojawić się we wczesnym lub późnym okresie, licząc od dnia pobrania oocytów. Najczęściej pacjentki zauważają dolegliwości kilka dni po pobraniu komórek jajowych.
Wyróżnia się cztery stopnie nasilenia OHSS:
- Postać łagodna objawia się najczęściej wzdęciem, bólem brzucha. Takie dolegliwości mijają po kilku dniach, w momencie pojawienia się miesiączki.
- Postać umiarkowana charakteryzuje się dodatkowo dolegliwościami żołądkowymi (np. biegunką, wymiotami). Na obrazie USG widać wodobrzusze.
- Postać ciężka z zaburzeniami oddychania
- Postać krytyczna – dochodzi do zagęszczenia krwi, bezmoczu, zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.
– Pacjentki obserwują powiększenie się obwodu brzucha, często z dolegliwościami bólowymi, mogą towarzyszyć temu nudności i wymioty. Gdy dołączy się duszność, może to świadczyć o nagromadzeniu się większej ilości płynu w jamie otrzewnej lub pojawieniu się płynu w opłucnych. Nie można tego objawu lekceważyć, gdyż może to też świadczyć o rozwoju powikłań zakrzepowych. Szczególnie niepokojące jest też zmniejszenie ilości wydalanego moczu – wyjaśnia specjalista z Artvimed.
Ostatnie objawy zaliczają do postaci ciężkiej – zaburzenia oddychania – lub bardzo niebezpiecznej postaci krytycznej. Wówczas dochodzi do bardzo dużego zagęszczenia krwi, bezmoczu, zaburzenia zakrzepowo-zatorowych oraz zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Zarówno postać ciężka jak i krytyczna są bardzo niebezpieczne i mogą stanowić zagrożenie życia. Na szczęście, zdarzają się niezwykle rzadko.
Leczenie Zespołu hiperstymulacji jajników
Co zrobić, jeśli zauważymy u siebie któryś z objawów? Doktor Chrostowski zaleca kontakt z placówką, w której jest prowadzone leczenie, najlepiej z położną koordynującą program lub lekarzem prowadzącym.
– W razie jakichkolwiek wątpliwości niezbędna jest wizyta, badanie z oceną stanu klinicznego i badania dodatkowe, co pozwoli oszacować stopień ciężkości zespołu. W większości przypadków monitorowanie przebiegu OHSS i leczenie jest możliwe w formie ambulatoryjnej. W razie narastania stopnia ciężkości lub wystąpienia powikłań (np. zakrzepicy) może być konieczna hospitalizacja, najlepiej w ośrodku o III stopniu referencyjności – wyjaśnia doktor.
W lekkich przypadkach wystarczy stosować się zaleceń lekarza, bardzo ważne jest odpowiednie nawadnianie organizmu, czyli uzupełnianie elektrolitów. OHSS zazwyczaj sam ustępuje w momencie pojawienia się miesiączki.
Leczenie w szpitalu
Na szczęście, ciężkie postaci OHSS to jedynie (lub aż) 1-2% przypadków zespołu.
– W ostatnich latach, dzięki rozpowszechnieniu protokołów antagonistycznych i planowemu odraczaniu transferu w sytuacjach podejrzanych o OHSS, częstość tego powikłania bardzo się zmniejszyła. Niemniej jednak, trzeba pamiętać o takim ryzyku – ciężki OHSS może się zdarzyć nawet po wydawałoby się bezpiecznej stymulacji klomifenem – mówi dr Chrostowski.
Leczenie szpitalne najczęściej ograniczone jest do monitorowania funkcji życiowych i reagowania na zmiany, np. w składzie elektrolitów lub morfologii krwi, poprzez terapię płynami podawanymi w infuzjach dożylnych (kroplówkach).
– Może się zdarzyć, że w celu wyrównania tych zaburzeń konieczne jest podawanie dożylne roztworów albumin (białka), żeby zapobiegać „ucieczce” płynu z przestrzeni naczyniowych do jam ciała (dalszego gromadzenia się płynu np. w jamie brzusznej). Stosuje się również w tym czasie odpowiednią profilaktykę przeciwzakrzepową i niekiedy doustne preparaty karbegoliny. W większości przypadków takie leczenie jest wystarczające. W sytuacjach, kiedy narasta duszność związana z nagromadzeniem płynu, można zastosować punkcję jamy otrzewnej lub opłucnej w celu ich odbarczenia i poprawy komfortu pacjentki – mówi doktor.
Transfer po OHSS
Wiele pacjentek zastanawia się, kiedy może podjeść od transferu po przebytej hiperstymulacji?
– Bardzo istotne jest, żeby w cyklu, w którym wykonuje się transfer, nie było już żadnych objawów przebytego OHSS, w tym zaburzeń hormonalnych, które mogłyby mieć wpływ na receptywność endometrium. Zwykle każdą taką sytuację rozpatruje się indywidualnie, ale można przyjąć, że bezpiecznie transfer można przeprowadzić najwcześniej po 2-3 m-cach od OHSS – wyjaśnia doktor.
– Objawy OHSS rzadko występują zaraz po punkcji, dolegliwości zgłaszane w pierwszych dniach po zabiegu najczęściej są konsekwencją samego zabiegu, a nie zaburzeń wywołanych OHSS. Pierwsze oznaki zespołu hiperstymulacji mogą pojawić się 3-4 dni po punkcji, tak że o ile transfer jest planowany na 5 dobę, u części pacjentek można z niego zrezygnować w razie podejrzeń o rozpoczynający się OHSS i zarodki witryfikować. Taki wczesny zespół hiperstymulacji, gdy nie wykonano transferu, najczęściej nie stanowi dużego zagrożenia i poddaje się łatwo leczeniu zachowawczymi – mówi lekarz.
Hiperstymulacja w ciąży
Jak dodaje dr Chrostowski, inaczej ma się sytuacja, jeżeli objawy OHSS pojawią się później, w 7.-9. dobie po transferze, co najczęściej jest wynikiem rozwijającej się ciąży. Wydzielana przez trofoblast rozwijającego się zarodka hCG „napędza” objawy hiperstymulacji i może prowadzić do ciężkich postaci zespołu. Najcięższe postaci OHSS występują w sytuacji gdy doszło do ciąży – hCG stymuluje kaskady cytokinowe, które wpływają na zwiększoną przepuszczalność naczyń i prowadzą do rozwoju powikłań.
Większość hospitalizowanych pacjentek z OHSS to te, które zaszły w ciążę po transferze. Ze względu na to, że stężenie hCG we wczesnej ciąży bardzo szybko przyrasta, objawy OHSS również mogą rozwijać się dynamicznie. Taka sytuacja stanowi zagrożenie zarówno dla pacjentki, jak i ciąży. U pacjentek częściej występują zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, niewydolność oddechowa, a więc stany mogące stanowić zagrożenie życia. częściej również dochodzi do obumarcia ciąży i poronienia – mówi specjalista z Kliniki Artvimed.
Powikłanie in vitro
Aby zapobiec ewentualnej hiperstymulacji, bardzo ważną rolę przed leczeniem pełni szczegółowa diagnostyka, a następnie dobranie odpowiedniego protokołu stymulacji i dawki leków. Warto dodać, że hiperstymulacja nie jest bezpośrednim skutkiem leczenia za pomocą in vitro – stanowi ona dosyć rzadkie powikłanie procedury, które uważa się za działanie niepożądane. Jak dodaje dr Chrostowski, każdy ciężki zespół hiperstymulacji wymaga raportowania do Ministra Zdrowia, zgodnie z przepisami ustawy o leczeniu niepłodności.
dr n. med. Bartosz Chrostowski — specjalista ginekolog-położnik, specjalista endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości. Dyrektor Medyczny w Klinice Artvimed w Krakowie.
ARTYKUŁ POWSTAŁ WE WSPÓŁPRACY Z FIRMĄ
Tekst: Agata Panas
POLECAMY TAKŻE: Zaburzenia owulacji – mały, wielki problem. Jak je rozpoznać i leczyć?
Zaburzenia owulacji – mały, wielki problem. Jak je rozpoznać i leczyć?
Dodaj komentarz