Przyczyn tego problemu możemy wskazać bardzo wiele. Jedną z pierwszych, którą stosunkowo łatwo wykluczyć już na początku procesu diagnostycznego, są wady anatomiczne narządu rodnego – mówi prof. Artur Jakimiuk z Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie.
Jakiego odsetka par dotyczy problem poronień nawracających?
Zgodnie z danymi przytaczanymi w literaturze przedmiotu szacuje się, że nawet 15 proc. ciąż kończy się poronieniem do 22. tygodnia. Odsetek dwóch następujących po sobie poronień oscyluje wokół 2 proc., a trzech następujących po sobie poronień wynosi do 1 proc.
Poronienia nawracające stwierdzamy po odnotowaniu trzech następujących po sobie strat ciąż przed ukończeniem 22. tygodnia. Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami dopiero wówczas należy rozważyć przeprowadzenie diagnostyki w kierunku poronień nawracających. Warto jednak podkreślić konieczność indywidualizacji postępowania.
W przypadku utraty ciąż spontanicznych, gdy do zapłodnienia doszło naturalnie, przeprowadzanie pogłębionej diagnostyki po pierwszym poronieniu może nie być zasadne. Inne postępowanie należy jednak rozważyć w przypadku par leczących się z powodu niepłodności, gdy ciąża jest wynikiem zapłodnienia pozaustrojowego. W takim wypadku, jeśli dochodzi do poronienia przed 22. tygodniem ciąży, warto diagnostykę przeprowadzić szybciej niż wskazywałyby na to obowiązujące rekomendacje, nie czekać do ewentualnego trzeciego poronienia. Powinniśmy bowiem wziąć pod uwagę obciążenie psychiczne i finansowe związane z procedurą in vitro.
Jakie mogą być przyczyny poronień nawracających?
Przyczyn tego problemu możemy wskazać bardzo wiele. Jedną z pierwszych, którą stosunkowo łatwo wykluczyć już na początku procesu diagnostycznego są wady anatomiczne narządu rodnego, przede wszystkim macicy. Chodzi o przegrody macicy lub macicę dwurożną.
Jeśli nieprawidłowości dotyczące macicy zostaną wykluczone, przyczyn należy poszukać wśród czynników genetycznych, immunologicznych, endokrynologicznych oraz w powikłaniach zakrzepowo-zatorowych i zaburzeniach krzepnięcia. Z czynników genetycznych mogą to być nieprawidłowości cytogenetyczne, takie jak trisomia, monosomia lub poliploidia oraz nieprawidłowości w zakresie translokacji. Jako przyczynę poronień nawracających wskazuje się też zaburzenia krzepnięcia np. mutację V Leiden, nabyte trombofilie lub zespół antyfosfolipidowy. Nie bez znaczenia pozostają zaburzenia hormonalne. Wykluczyć należy przede wszystkim niedoczynność tarczycy i zespół policystycznych jajników.
Jako jedną z potencjalnych przyczyn poronień nawracających wskazuje się też niewydolność drugiej fazy cyklu, czyli niewydolność ciałka żółtego. Wytwarza ono hormony podtrzymujące ciążę, ich niedobór może prowadzić do poronień. W środowisku nadal toczy się jednak na ten temat dyskusja, ponieważ część ekspertów uważa, że w przypadku prawidłowego cyklu nie można mówić o niewydolności ciałka żółtego. Warto tu jednak zauważyć, że w takich wypadkach profilaktyczne podawanie pacjentce progesteronu w dawce 200-400 mg drogą dopochwową (ewentualnie doustnie lub podawane podskórnie) może okazać się skuteczne w postępowaniu profilaktyczno-terapeutycznym poronień nawracających.
Czy zdarzają się przypadki par, u których nie udaje się znaleźć przyczyny nawracających poronień?
Niestety, u niewielkiego odsetka par nie udaje się, mimo dostępnych metod diagnostycznych, ustalić przyczyny kolejnych poronień. Wydaje się, że za wiele z takich przypadków odpowiada czynnik immunologiczny, choć dziś nie jesteśmy jeszcze w stanie tego potwierdzić ze względu na pewne ograniczenia dostępnych metod. Znacznie łatwiej jest zidentyfikować jako przyczynę w czynniki genetyczny czy endokrynologiczne.
Tymczasem czynników immunologicznych mogących wpływać na ryzyko poronienia jest naprawdę wiele, szczególnie u pacjentek cierpiących na choroby z autoagresji (np. schorzenia układowe tkanki łącznej), w przebiegu których układ immunologiczny wytwarza przeciwciała przeciwko własnemu organizmowi. W takich wypadkach trudno jednoznacznie stwierdzić jaki rodzaj przeciwciał wytwarza organizm i w jaki sposób może to wpływać na utrzymanie ciąży.
W jaki sposób diagnozuje się poronienia nawracające?
Diagnostyka powinna się rozpocząć od prawidłowego zebrania wywiadu lekarskiego i przeprowadzenia badania ginekologicznego. W wywiadzie warto uwzględnić pytanie o historię powikłań zatorowo-zakrzepowych. Już na tym etapie jesteśmy w stanie uzyskać ważne informacje, które pomogą ukierunkować dalszą diagnostykę – jeśli okaże się konieczna.
Badanie ginekologiczne pozwoli przede wszystkim rozpoznać wady wrodzone macicy np. macicę dwurożną lub przegrodzoną. W tym kontekście warto dodać, że charakterystyczną cechą obu tych nieprawidłowości jest czas w którym dochodzi do kolejnych strat ciąży: do każdego kolejnego poronienia dochodzi zazwyczaj w późniejszym okresie ciąży. W przeszłości, gdy nie mieliśmy do dyspozycji tak nowoczesnych metod diagnostyki ultrasonograficznej jak dziś, pacjentki z wadą macicy roniły do momentu, w którym udało się im donosić ciążę na tyle długo, by dziecko było zdolne do samodzielnego przeżycia poza organizmem matki. W wypadku wad macicy standardem diagnostyczno-terapeutycznym pozostają takie procedury jak badanie Sono-HSG czy metody endoskopowe jak histeroskopii lub laparoskopia.
A genetyczne przyczyny poronień?
To kolejny etap poszukiwania przyczyny poronień nawracających. Diagnostyka genetyczna, czyli analiza kariotypu u ojca i matki, pozwoli na wykluczenie np. translokacji chromosomowych wzajemnych i Robertsonowskich lub mozaicyzmu, który może być przekazanym przez rodziców potomstwu.
Czasami badanie cytogenetyczne wykonuje się również u poronionego płodu, choć takie badanie niewiele wniesie do postępowania w przypadku kolejnej ciąży. Oczywiście, analiza kariotypu może wykluczyć lub potwierdzić zaburzenia chromosomalne jako przyczynę danej utraty ciąży. Nawet jednak jeśli do takich zaburzeń doszło, nie oznacza to, że powtórzą się w przebiegu kolejnej ciąży. Jeśli badanie cytogenetyczne ujawni nieprawidłowości w kariotypie rodziców, wówczas konieczna jest pogłębiona diagnostyka genetyczna, w ramach której m.in. szacowane jest ryzyko kolejnych poronień.
W procesie diagnostycznym nie należy pominąć badań laboratoryjnych, zwłaszcza oznaczenia poziomu przeciwciał antyfosfolipidowych. Ich obecność w surowicy może świadczyć o zespole antyfosfolipidowym. Ponadto należy też oznaczyć poziom beta2–glikoproteiny, antykoagulantu toczniowego oraz stężenie TSH.
Warto tu jednak zaznaczyć, że podobnie jak we wszystkich schorzeniach z autoagresji, również w stanie eutyrozy w przebiegu niedoczynności tarczycy mogą występować przeciwciała skierowane przeciwko peroksydazie tarczycowej. Nie można również wykluczyć, że pacjentka ma obecne w surowicy inne przeciwciała, których nie jesteśmy w stanie wykryć. Z metod wykorzystywanych w diagnostyce poronień nawracających należy też wymienić ocenę rezerwy jajnikowej i oznaczenie hormonów płciowych, choć są to metody wspierające – nie pozwolą na ustalenie przyczyn poronienia, ale pomogą w oszacowaniu szans na ciążę.
Jakie postępowanie profilaktyczno-terapeutyczne możemy zaproponować pacjentce borykającej się z problemem poronień nawracających – oczywiście jeśli uda się zidentyfikować ich przyczynę?
Wybór postępowania jest uwarunkowany zidentyfikowaną przyczyną poronień. Jeśli w procesie diagnostycznym udało się ustalić jako przyczynę zaburzenia krzepnięcia, czynnik immunologiczny lub mutację V Leiden, wówczas standardem jest podawanie pacjentce kwasu acetylosalicylowego z ewentualnym dodatkiem dawki heparyn drobnocząsteczkowych, gdy zachodzi taka potrzeba. Jeśli takie leczenie okazuje się niewystarczające, warto rozważyć podanie leków immunosupresyjnych.
W przypadku wad macicy, np. przegrody, proponujemy kobiecie wykonanie korekty podczas zabiegu histeroskopii. Niestety, gdy poronienia są efektem nieprawidłowości w obrębie kariotypu rodziców, rokowanie jest znacznie gorsze. W takich wypadkach można oszacować ryzyko poronienia na podstawie wyniku badań genetycznych.
W skrajnych przypadkach parom zainteresowanym leczeniem z wykorzystaniem metod wspomaganego rozrodu możemy zaproponować adopcję komórek jajowych lub zarodka.
prof. dr hab. n. med. Artur Jakimiuk – specjalista ginekologii i położnictwa, specjalista ginekologii onkologicznej, specjalista endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, specjalista w dziedzinie perinatologii. Kierownik Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie.
PRZECZYTAJ TAKŻE: Ciąża u pacjentek z TRU powinna być zaplanowana
Dodaj komentarz