Jak prawidłowo przygotować do ciąży pacjentkę z toczniem rumieniowatym układowym? Rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Marzeną Olesińską, kierownikiem Kliniki Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.
Jak wiele kobiet w wieku reprodukcyjnym choruje na toczeń rumieniowaty układowy?
Trudno o precyzyjną odpowiedź na pytanie o to, ile kobiet w wieku reprodukcyjnym choruje w Polsce na toczeń rumieniowaty układowy. Liczebność populacji wszystkich pacjentów szacuje się na ok. 20 tysięcy chorych.
Kiedy mogą pojawić się pierwsze objawy choroby?
W większości przypadków pierwsze objawy TRU pojawiają się pomiędzy 20 a 30. rokiem życia, a więc w okresie, gdy kobieta podejmuje pierwsze decyzje dotyczące macierzyństwa. Stąd tematyka właściwej opieki nad pacjentką w czasie ciąży i po urodzeniu dziecka jest w leczeniu tocznia tak istotna.
Wyjaśnijmy, czym dokładnie jest toczeń rumieniowaty układowy.
Toczeń rumieniowaty układowy to choroba zapalna o przewlekłym charakterze. Uważa się, że w początkowym okresie jej rozwoju, gdy pojawiają się pierwsze objawy, TRU przebiega zwykle z wysoką aktywnością, która w kolejnych latach się wycisza. Drugim rodzajem przebiegu tocznia jest sytuacja, w której TRU manifestuje się naprzemiennie okresami niskiej i wysokiej aktywności. W trzecim typie przebiegu, który jest najczęstszy, początkową wysoką aktywność TRU udaje się wyciszyć, ale w kolejnych latach pozostaje ona mimo leczenia na niskim lub umiarkowanym poziomie. Typ przebiegu będzie determinował ryzyko związane z ciążą.
Z całą pewnością należy podkreślić, że decyzja o ciąży powinna być w przypadku pacjentek z TRU zaplanowana. Większość z nich przyjmuje przewlekle leki immunosupresyjne (np. metotreksat czy mykofenolan mofetylu), z których nie wszystkie mogą być stosowane w okresie ciąży. Zaplanowanie momentu zajścia w ciążę daje lekarzowi czas potrzebny na modyfikację leczenia, tak aby było ono skuteczne i bezpieczne. Najlepszym czasem na zajście w ciążę jest trwający minimum ok. 6 miesięcy czas remisji objawów lub niskiej aktywności choroby.
Pacjentki z TRU zachodzą w ciążę średnio dwa lata później niż kobiety z populacji ogólnej.
Z czego to wynika?
Przede wszystkim z niestabilnego przebiegu choroby i konieczności modyfikacji terapii (zajmującej nierzadko kilka miesięcy), ale też z obaw pacjentek, które martwią się np. tym, jak ich choroba i przyjmowane leki wpłyną na dziecko, czy TRU zaostrzy się w czasie ciąży itp.
Na ile choroba wpływa na niekorzystanie na płodność?
Nie ma dowodów na to, by płodność pacjentek z TRU była niższa niż kobiet z populacji ogólnej. W pewnych jednak sytuacjach, takich jak wysoka aktywność choroby, czy stosowanie niektórych leki występuje ograniczenie płodności.
W jaki sposób przygotować pacjentkę z TRU do ciąży? Czy w tej grupie wskazana jest antykoncepcja hormonalna w okresie, gdy kobieta nie planuje ciąży?
Przygotowanie kobiety chorującej na TRU do ciąży należy przede wszystkim rozpocząć od rozmowy, podczas której – opierając się na ocenianych indywidualnie parametrach zdrowotnych każdej chorej – wyjaśnimy kobiecie kwestie dotyczące aktywności choroby, modyfikacji leczenia i szczegółowo omówimy plany prokreacyjne. Każdy przypadek może przebiegać z różnym nasileniem objawów, tendencją do zaostrzeń, manifestacją narządową i profilem przeciwciał, stąd tak ważna jest indywidualizacja podejścia. Bardzo często pacjentki sygnalizują, że potrzebują szczegółowych informacji jeszcze przed zajściem w ciążę.
Oczywiście, należy ocenić aktualny stan zdrowia kobiety z uwzględnieniem potencjalnych powikłań narządowych, czyli zajęcia płuc, stawów, nerek. W tym celu zaleca się wykonanie m.in. morfologii krwi obwodowej z rozmazem, oznaczenia stężenia kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego w surowicy oraz badania ogólnego moczu z osadem.
Bardzo ważny parametr to aktualny poziom aktywności choroby. Jego ocena pozwoli ustalić, czy intensyfikacja terapii jest konieczna i określić najlepszy pod kątem zdrowotnym czas na zajście w ciążę. W przygotowaniu pacjentki do macierzyństwa nie można pomijać aspektów organizacyjnych, czyli m.in. ustalenia tego, jacy specjaliści powinni prowadzić ciążę i na jakie wsparcie będzie mogła liczyć pacjentka po przyjściu dziecka na świat.
Przed planowanym zajściem w ciążę należy powtórzyć podstawowe badania w zakresie funkcjonowania wątroby, nerek, szpiku i płuc. Całościowa internistyczna ocenia powinna zawierać także oszacowanie ryzyka cukrzycy i modyfikowalnych czynników, takich jak nadwaga czy nikotynizm.
Bardzo ważnym parametrem, który musi zostać uwzględniony w procesie planowania ciąży lub doboru antykoncepcji jest obecność przeciwciał antyfosfolipidowych. Warto bowiem pamiętać, że nawet u połowy pacjentek z TRU stwierdza się ich obecność w surowicy lub rozpoznaje zespół antyfosfolipidowy.
Czym jest zespół antyfosfolipidowy?
To groźne powikłanie, które sprzyja zatorowości, zakrzepicy i zwiększa ryzyko poronienia. Przed zajściem w ciążę należy także ocenić obecność i profil przeciwciał przeciwjądrowych i przeciw dwuniciowemu DNA. Podobne badanie powinno się powtórzyć w ciąży, pozwolą one na ocenę aktywności TRU. Interesują nas szczególnie przeciwciała SS-A (Ro) i SS-B (La), są istotnym wskaźnikiem ryzyka rozwoju tocznia noworodkowego i zaburzeń rytmu serca u dziecka. Wysokie miano wszystkich trzech typów przeciwciał niesie ze sobą wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Jeśli kobieta nie planuje ciąży na obecnym etapie życia, ponieważ np. przyjmuje leki o teratogennym dla płodu działaniu, powinna stosować antykoncepcję. W przypadku braku przeciwwskazań ginekologicznych, zaleca się, by chore ze stabilnym lub nieaktywnym przebiegiem choroby (bez obecnych przeciwciał antyfosfolipidowych) sięgnęły po antykoncepcję hormonalną. Gdy stwierdzimy u pacjentki obecność przeciwciał, także może ona stosować antykoncepcję hormonalną, ale tylko z wykorzystaniem preparatów progesteronowych. W doborze metod antykoncepcji bardzo ważna jest ocena ryzyka potencjalnej zakrzepicy. Za bezpieczną metodę dla pacjentek z TRU uważa się wkładki wewnątrzmaciczne.
Czy ciąża i okres po porodzie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zaostrzenia choroby?
W większości przypadków, jeśli zapłodnienie nastąpi w momencie niskiej aktywności choroby, udaje się ten stan utrzymać przez cały okres ciąży. Nie oznacza to, że zaostrzenia się nie pojawiają, ale zazwyczaj mają one charakter łagodnych objawów z układu krwiotwórczego, stawów bądź skóry. Powikłania narządowe, szczególnie zaburzenia funkcjonowania nerek, to zwykle konsekwencja nieprawidłowo wyrównanej choroby jeszcze przed ciążą.
Okresem o podwyższonym ryzyku zaostrzenia TRU jest czas po porodzie, a zwłaszcza pierwszych sześć miesięcy. Oczywiście, należy poinformować pacjentkę o spodziewanym zaostrzeniu i uczulić na jego ewentualne objawy. Część kobiet może bowiem bagatelizować symptomy, takie jak choćby przewlekłe zmęczenie, i zrzucać je na karb nowych obowiązków związanych z opieką nad dzieckiem. Bardzo ważne jest zlecenie w tym okresie badań kontrolnych.
Czy pacjentki z TRU są w większym stopniu obarczone ryzykiem powikłań w ciąży?
Ciężarne z TRU są obarczone wyższym ryzykiem powikłań w przebiegu ciąży, a jednym ze szczególnie groźnych jest to związane z rozwojem nadciśnienia tętniczego i towarzyszącego mu białkomoczu, czyli stanem przedrzucawkowym (rozwija się zazwyczaj po 20. tygodniu ciąży). Przewlekłe choroby zapalne matki, a do takich należy TRU, zwiększają też istotnie ryzyko opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego płodu (IUGR), przedwczesnego porodu oraz urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową (SGA). To oczywiście nie jedyne powikłania na jakie narażone są noworodki matek z toczniem rumieniowatym układowym ale ryzyko to istotnie koreluje z aktywnością choroby matki.
Jak prawidłowo zmodyfikować schemat leczenia, aby było ono bezpieczne dla matki i dziecka?
Ciąża nie jest powodem do odstawienia leczenia, należy je zmodyfikować w taki sposób, by terapia była zarówno skuteczna, jak i bezpieczna – stąd tak ważne, aby ciążę zaplanować.
Jakie leki zalecane są w okresie prekoncepcyjnym, w ciąży i po porodzie?
Jednym z leków zalecanych do stosowania w okresie prekoncepcyjnym i ciąży oraz po porodzie jest hydroksychlorochina z grupy leków antymalarycznych. Warunek to brak indywidualnych przeciwwskazań, najczęstsze są te o charakterze okulistycznym. Konsekwencją odstawienia hydroksychlorochiny po zajściu w ciążę może być zaostrzenie TRU. Co więcej, lek ten jest zalecany u pacjentek z obecnością przeciwciał SS-A (Ro), ponieważ obniża ryzyko rozwoju tocznia noworodkowego i zaburzeń rytmu serca u dziecka. Leki antymalaryczne rekomenduje się również u kobiet z potwierdzoną obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych.
W sytuacjach zajęcia ważnych życiowo organów, szczególnie nerek, najczęściej stosowany jest mykofenolan mofetylu, który w okresie planowania ciąży należy zamienić na azatioprynę bądź cyklosporynę – leki dopuszczone do przyjmowania w okresie ciąży.
Jeśli pacjentka przed ciążą stosowała w małych dawkach glikokortykosteroidy, i widzimy potrzebę kontynuacji – może je nadal w ciąży przyjmować. Warto tu jednak podkreślić, że nie włącza się sterydów przed lub w trakcie ciąży profilaktycznie – dla zapobiegania zaostrzeniom choroby.
Czy TRU jest wskazaniem do cesarskiego cięcia?
Toczeń rumieniowaty układowy nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia. Część lekarzy i pacjentek w obawie przed potencjalnymi powikłaniami decyduje się jednak na poród tą drogą, stąd w populacji kobiet z TRU liczba cesarskich cięć jest wyższa niż w populacji ogólnej.
prof dr hab. n. med. Marzena Olesińska, specjalista reumatolog, kierownik Kliniki Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
Nadciśnienie tętnicze w ciąży – przejściowa dolegliwość czy przyczyna poważnych powikłań?
Nadciśnienie tętnicze w ciąży – przejściowa dolegliwość czy przyczyna poważnych powikłań?
Dodaj komentarz