Kluczowa jest indywidualna ocena każdej pacjentki z RZS jeszcze przed zajściem w ciążę. Sama decyzja o podjęciu starań o dziecko powinna być świadoma i gruntowanie przemyślana, a moment zajścia w ciążę, na tyle na ile to możliwe, zaplanowany – mówi specjalista chorób wewnętrznych, reumatolog dr n. med. Joanna Kur-Zalewska z Centrum Wsparcia Badań Klinicznych Wojskowego Instytutu Medycznego.
Jak wiele kobiet w wieku reprodukcyjnym choruje na RZS?
Ocenia się, że w krajach europejskich reumatoidalne zapalenie stawów dotyczy ok. 0,5 do 1 proc. populacji. Zdecydowanie częściej chorują kobiety – zapadalność wśród kobiet jest trzykrotnie wyższa od tej w populacji męskiej. Nawet 80 proc. chorych znajduje się w przedziale wiekowym 35-50. Wprawdzie ryzyko zachorowania na RZS wzrasta z wiekiem, ale na podstawie danych epidemiologicznych widać, że wielu pacjentów choruje pomiędzy 25 a 50 rokiem życia, gdy podejmuje się decyzję o posiadaniu dzieci.
Czy choroby reumatyczne mogą mieć niekorzystny wpływ na płodność? Czy u kobiet z RZS czas uzyskania ciąży może być dłuższy? Jakie czynniki na to wpływają?
Wydaje się, że zapalne choroby reumatyczne nie wpływają istotnie na płodność kobiet i mężczyzn. Wiadomo jednak, że niekorzystny wpływ na płodność może mieć leczenie ciężkich postaci układowych chorób tkanki łącznej, w tym układowych zapaleń naczyń z wykorzystaniem niektórych leków np. cyklofosfamidu, który może upośledzać funkcję gonad. Obecnie lek ten jest jednak w zasadzie nie stosowany w terapii RZS.
Mimo braku udowodnionego wpływu RZS na płodność, część pacjentek deklaruje, że nie ma dzieci lub ma ich mniej niż zdrowe kobiety właśnie ze względu na swoją chorobę. Innym problemem na jaki chore zwracają uwagę jest wydłużony czas zajścia w ciążę. Ok. 40 proc. pacjentek deklaruje, że zajście w ciążę zajmuje im ponad 12 miesięcy.
Główną przeszkodą w uzyskaniu ciąży dla pacjentek z RZS jest aktywna choroba i towarzyszące jej objawy. Chodzi przede wszystkim o nasilone dolegliwości bólowe, ograniczoną ruchomość i zmęczenie. Nie sprzyjają one wysokiemu libido i częstemu podejmowaniu aktywności seksualnej. Nie bez znaczenia pozostają na pewno obawy pacjentów np. o wpływ stosowanych leków na przebieg ciąży oraz zdrowie własne i dziecka.
Wczesna diagnostyka i możliwie jak najszybsze wdrożenie skutecznego leczenia zapalenia stawów mogą więc mieć korzystny wpływ na płodność kobiet i mężczyzn z RZS. Wśród czynników opóźniających zajście w ciążę przez chore z RZS wymienia się przede wszystkim wiek, dotychczasowy brak potomstwa, stosowanie przed zapłodnieniem przewlekle niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub prednizonu w dawce przekraczającej 7,5 mg na dobę. To kolejny powód, dla którego tak ważne jest wczesne i skuteczne leczenie, pozwalające na maksymalnie wyciszenie aktywności choroby i związanych z nią objawów.
W jaki sposób przygotować pacjentki z RZS do ciąży?
Kluczowa jest indywidualna ocena każdej pacjentki jeszcze przed zajściem w ciążę. Sama decyzja o podjęciu starań o dziecko powinna być świadoma i gruntowanie przemyślana, a moment zajścia w ciążę, na tyle na ile to możliwe, zaplanowany. Ważne jest opracowanie skrojonego pod potrzeby chorej planu postępowania, ze szczególnym uwzględnieniem leczenia w okresie prekoncepcyjnym, ciąży i w połogu. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami na jednej z pierwszych wizyt reumatolog powinien omówić z każdym pacjentem w wieku rozrodczym jego plany prokreacyjne. Takie rozmowy należy regularnie powtarzać, zwłaszcza przy zmianie leków na te o potencjalnym działaniu teratogennym.
Kiedy więc pacjenci z RZS mogą planować ciążę? W przypadku wysokiej aktywności choroby, w pierwszej kolejności konieczne jest zmodyfikowanie leczenia RZS w taki sposób, by doprowadzić do długotrwałej remisji lub przynajmniej niskiej aktywności choroby. Zakłada się, że długotrwała remisja oznacza okres przynajmniej 6 miesięcy braku objawów chorobowych.
Po uzyskaniu długotrwałej remisji, należy pacjentkę ponownie ocenić pod kątem możliwości zajścia w ciążę. Poza niską aktywnością RZS, bardzo ważną kwestią jest zmiana stosowanych leków na takie, które są dopuszczone do stosowania w czasie ciąży. Po modyfikacji terapii konieczny jest kilkumiesięczny okres obserwacji pacjentki pod kątem jej skuteczności i tolerancji. Nie możemy bowiem dopuścić do sytuacji, w której zmieniamy pacjentce leczenie, ona zachodzi w ciążę i właśnie wtedy dochodzi do zaostrzenia RZS.
Bardzo ważna jest ocena pacjentki pod kątem potencjalnych chorób współistniejących, szczególnie pozastawowych manifestacji RZS. Zdarza się bowiem, że choroba przebiega z powikłaniami narządowymi, które mogą stanowić przeciwwskazanie do zajścia w ciążę bądź wskazanie do dodatkowego leczenia lub monitorowania ciąży przez innego specjalistę. Wśród takich manifestacji należy wymienić śródmiąższową chorobę płuc, niewydolność serca i nerek, tętnicze nadciśnienie płucne. Warto tu jednak wspomnieć, że narządowe manifestacje RZS są przy obecnie stosowanym leczeniu rzadkie.
Ważna w przygotowaniu kobiety z RZS do ciąży jest ocena pod kątem obecności ważnego dla jej zdrowia i życia oraz przebiegu ciąży przeciwciał w surowicy. Chodzi o przeciwciała antyfosfolipidowe oraz antyRo (SSA) i antyLa (SSB). Oznaczenie poziomu przeciwciał antyRo (SSA) i antyLa (SSB) powinno być wykonane u każdej pacjentki z RZS przed ciążą lub na jej początku.
Czy prawdziwie jest przekonanie, że ciąża sprzyja remisji RZS?
Ocenia się, że nawet w przypadku 50 proc. pacjentek RZS w trakcie ciąży ma niską aktywność, natomiast u 20-40 proc. udaje się osiągnąć remisję. Zazwyczaj poprawa następuje w I trymestrze i utrzymuje się przez kolejne dwa. Musimy jednak zdawać sobie sprawę, że nadal u 20-25 proc. pacjentek objawy RZS w ciąży się utrzymują, a choroba ma średnią lub nawet wysoką aktywność. Kobiety mogą więc z tego powodu wymagać dodatkowej interwencji medycznej. Co więcej, u nawet 90 proc. pacjentek objawy RZS zaostrzają się w okresie połogu.
Wiele kobiet z RZS sięga po leki z grupy NLPZ. Czy są one bezpieczne w okresie ciąży?
Musimy mieć świadomość, że niesteroidowe leki przeciwzapalne, choć mogą redukować dolegliwości bólowe, nie leczą RZS. Jeśli, mimo terapii, pacjentka nadal przewlekle przyjmuje NLPZ-y, powinniśmy rozważyć modyfikację, intensyfikację podstawowego leczenia lekami modyfikującymi przebieg choroby. Pozwoli to uniknąć długotrwałego stosowania NLPZ.
Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami niesteroidowe leki przeciwzapalne można stosować w okresie prekoncepcyjnym, jeśli jednak pacjentka ma problemy z zajęciem w ciążę to należy je odstawić. NLPZ można bezpiecznie stosować w I i II trymestrze ciąży, są natomiast przeciwwskazane w III trymestrze. W czasie ciąży zalecane jest stosowanie klasycznych, nieselektywnych NLPZ.
Jakie leki stanowią dziś standard leczenia RZS – czy są zalecane w czasie ciąży i karmienia?
W sytuacji gdy kobieta przyjmuje leki przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia należy w odpowiednim czasie przed zapłodnieniem zmodyfikować leczenie, tak aby terapia była skuteczna i bezpieczna dla ciężarnej i płodu.
Jeśli chodzi o leki standardowo wykorzystywane w leczeniu RZS, to w okresie prekoncepcyjnym i ciąży pacjentki mogą bezpiecznie stosować hydroksychlorochinę i sulfasalazynę, natomiast z leków biologicznych certolizumab. Ciężarne mogą również przyjmować prednizon, ale w możliwie najniższych dawkach, najlepiej nie przekraczających 10 mg na dobę (jeśli ze względu na aktywność RZS konieczne są wyższe dawki, to wskazane jest zintensyfikowanie terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby tak, żeby dawka prednizonu była mniejsza niż 20 mg na dobę).
Dodatkowo przed ciążą oraz w I i II trymestrze można stosować inhibitory TNF-alfa inne niż certolizumab: etanercept, infliksimab, golimumab i adalimumab. Rituximab powinien być odstawiony najpóźniej w momencie zapłodnienia, jego zastosowanie w czasie ciąży można rozważyć wyłącznie w przypadkach zagrożenia życia pacjentki lub uszkodzenia ważnych organów. Niestety, jest zbyt mało danych, aby jednoznacznie potwierdzić bezpieczeństwo tocilizumabu dla ciężarnych, wobec tego nie zaleca się jego podawania pacjentkom w ciąży. Trzy miesiące przed zapłodnieniem należy bezwzględnie odstawić metotreksat, natomiast leflunomid aż dwa lata przed ciążą. W przypadku tego drugiego leku, jeśli nie udało się odstawić go we właściwym czasie, należy wypłukać go z organizmu pacjentki przed zapłodnieniem za pomocą cholestyraminy. W okresie ciąży nie stosujemy też tofacytynibu i barycytynibu ze względu na zbyt mało danych potwierdzających profil ich bezpieczeństwa.
W okresie karmienia piersią możemy stosować hydroksychlorochinę i sulfasalazynę, wszystkie inhibitory TNF-alfa i rituximab oraz prednizon (w dawce maks. 20 mg na dobę, a jeśli potrzebne są wyższe, odstęp pomiędzy przyjęciem leku a karmieniem powinien wynosić minimum 4 godziny).
Czy aktywność choroby lub leczenie może mieć negatywny wpływ na leczenie niepłodności?
Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami wszystkie techniki wspomaganego rozrodu powinny być stosowane w okresie remisji choroby lub jej niskiej aktywności. To nie tylko zwiększa szanse na ciążę, ale też na jej bezpieczny przebieg dla matki i dziecka. Oczywiście przed procedurą konieczne jest przestawienie pacjentki na leki, które mogą być bezpiecznie stosowane w czasie ciąży.
Drugim niezbędnym warunkiem jest ocena poziomu przeciwciał antyfosfolipidowych przed planowaną procedurą. Jeśli badanie potwierdzi przeciwciała w surowicy, ale pacjentka nie ma objawów z nimi związanych, wówczas w trakcie procedury in vitro zaleca się rozważenie profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej. W przypadku stwierdzenia przeciwciał antyfosfolipidowych i położniczego zespołu antyfosfolipidowego można rozważyć poddanie kobiety zapłodnieniu in vitro, ale już bezwzględnie należy zastosować profilaktyczną dawkę heparyny drobnocząsteczkowej w trakcie procedury. Jeśli u pacjentki stwierdza się przeciwciała antyfosfolipidowe i objawy zakrzepowego zespołu antyfosfolipidowego w trakcie in vitro należy włączyć terapeutyczną dawkę heparyny drobnocząsteczkowej.
Czy RZS stanowi wskazanie do cesarskiego cięcia lub przeciwwskazanie do znieczulenia w trakcie porodu?
Niepowikłane RZS nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia ani przeciwwskazaniem do znieczulenia w trakcie porodu.
Decyzja o sposobie rozwiązania ciąży czy też przeprowadzeniu znieczulenia w trakcie porodu w wszystkich sytuacjach szczególnych w RZS, w tym w przypadku ciężkich powikłań narządowych lub wtórnego zespołu antyfosfolipidowego, jest podejmowana we współpracy z odpowiednimi specjalistami indywidualnie.
Dodaj komentarz