Zespół Ashermana – powikłanie, które bardzo obniża skuteczność in vitro

Zespół Ashermana najczęściej rozwija się po przeprowadzonym zabiegu wyłyżeczkowania macicy po uprzednim poronieniu wczesnej ciąży – wyjaśnia dr n. med. Grzegorz Szewczyk z Kliniki Położnictwa i Perinatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

W wyniku jakich zabiegów medycznych może dojść do rozwoju powikłania, jakim jest zespół Ashermana? Jakie objawy składają się na to powikłanie?

Zespół Ashermana to powikłanie polegające na powstaniu zrostów w jamie macicy, którym towarzyszą określone objawy. Do podstawowych należą skąpe miesiączki, a w części przypadków wręcz wtórny brak krwawienia miesiączkowego. Charakterystyczne dla zespołu Ashermana są również niepowodzenia położnicze (zarówno problemy z zajściem w ciążę, jak i nawracające poronienia) oraz nieprawidłowe umiejscowienie łożyska, jeśli pacjentce uda się zajść w ciążę.

Zespół Ashermana ma charakter jatrogenny, co oznacza, że przyczyną powikłania jest działanie medyczne. W przeszłości zrosty wewnątrzmaciczne powstawały również na skutek przejścia gruźlicy narządu rodnego, ale dziś są to już bardzo rzadkie przypadki. Obecnie najczęściej powikłanie to rozwija się po przeprowadzonym wcześniej zabiegu wyłyżeczkowania macicy (po uprzednim poronieniu wczesnej ciąży).

Stąd tak ważne podczas usuwania trofoblastu podczas wyłyżeczkowania jest wyważenie działania: w jamie macicy nie powinny zostać resztki tkanek płodu, ponieważ grozi to wystąpieniem krwawienia i infekcjami. Zabieg musi być więc maksymalnie radykalny, ale ginekolog powinien pamiętać, że zbyt intensywne łyżeczkowanie pozbawi macicę warstwy podstawnej endometrium. Wówczas wraz zanikiem endometrium ustaną miesiączki, w jamie macicy powstaną zrosty, które zamkną światło macicy. Efektem tego są właśnie niepowodzenia położnicze.

Chciałbym tu podkreślić, że zespół Ashermana nie może powstać w wyniku operacji brzusznych, jest to powikłanie wyłącznie zabiegów na jamie macicy np. usunięcia mięśniaka, jeśli przebiega ono z otwarciem jamy macicy.

Jak często występuje? Czy możemy wyróżnić jakieś czynniki ryzyka, które sprzyjają powstaniu zrostów?

Obecnie nie potrafimy oszacować skali tego problemu, ponieważ nikt takich danych nie zbiera ani nie weryfikuje u jak wysokiego odsetka pacjentek doszło do mniej lub bardziej nasilonego powstania zrostów np. w wyniku wyłyżeczkowania po poronieniu. Tymczasem na podstawie danych z literatury szacuje się, że zrosty wewnątrzmaciczne rozwijają się nawet u jednej czwartej kobiet poddanych zabiegowi wyłyżeczkowania.

Jaki wpływ na płodność oraz leczenie niepłodności z wykorzystaniem metody zapłodnienia pozaustrojowego może mieć zespół Ashermana?

Jest to powikłanie, które może mieć znaczący negatywny wpływ na płodność oraz na skuteczność leczenia niepłodności, także metodami wspomaganego rozrodu. Jeśli w wyniku wyłyżeczkowania zostanie uszkodzone endometrium i rozwiną w macicy zrosty, wówczas nie dojdzie do prawidłowej implantacji zarodka. Z tego właśnie wynikają niepowodzenia procedury in vitro u kobiet z zespołem Ashermana. Dlatego leczenie tego powikłania nie polega wyłącznie na chirurgicznym usunięciu zrostów, ale musi też obejmować odbudowanie endometrium. Bez wdrożenia skutecznej terapii zabiegowej i farmakologicznej kobieta nie powinna być poddawana zapłodnieniu pozaustrojowemu, ponieważ najpewniej nie zakończy się to ciążą.

Jak przebiega standard diagnostyki i leczenia?

Podstawowym objawem, który powinien ukierunkować diagnostykę na rozpoznanie zespołu Ashermana, jest niemożność zajścia w ciążę przy jednoczesnych krótkich, skąpych miesiączkach. W wywiadzie ginekolog powinien upewnić się, że kobieta przeszła w przeszłości zabieg na otwartej jamie macicy, a szczególnie wyłyżeczkowanie. Diagnostykę warto uzupełnić, wykonując badanie USG, choć w przypadku zespołu Ashermana ma ono pewne ograniczenia. Pozwoli ono na ocenę grubości endometrium, ale nie na stwierdzenie obecności zrostów. W takich wypadkach zaleca się wykonanie USG z podaniem kontrastu do jamy macicy, czyli tzw. Sono-HSG. To nieinwazyjne badanie, które pozwala na skuteczne wykluczenie zespołu Ashermana. Niestety, jego dostępność jest ograniczona ze względu na małą liczbę specjalistów, którzy Sono-HSG wykonują.

Inną metodą stosowaną w diagnostyce zrostów macicy jest również histerosalpinografia. Polega ona na podaniu kontrastu do jamy macicy, który następnie będzie widoczny na zdjęciu rentgenowskim. To badanie skuteczne w wykluczaniu lub potwierdzaniu zespołu Ashermana, ale wymaga już od ginekologa sprzętowego zaplecza. Dziś standardem diagnostyczno-terapeutycznym pozostaje histeroskopia, choć jeśli uda nam się wykluczyć to powikłanie dzięki wykonaniu Sono-HSG, nie ma potrzeby poddawać pacjentki zabiegowi.

Histeroskopia ma nad Sono-HSG tę przewagę, że pozwala podczas tego samego zabiegu nie tylko na potwierdzenie diagnozy, ale też na jednoczesne uwolnienie zrostów.

Czy istnieją metody farmakologiczne, które wspierają leczenie zabiegowe?

Jednym z elementów leczenia zespołu Ashermana jest postępowanie zabiegowe, umożliwiające uwolnienie zrostów. Całość procedury trwa ok. 30 minut, realizuje się ją w trybie hospitalizacji jednodniowej, nie wiąże się więc z dłuższym znieczuleniem ani pobytem w szpitalu. Jak już wspomniałem, terapia nie może zakończyć się na operacji, jej integralną częścią – po rozdzieleniu ścian macicy – jest odbudowa wyściółki endometrium, proces ten wspomagany jest farmakologicznie poprzez podawanie pacjentce preparatów estrogenowych.

Czy zrosty powstałe w przebiegu zespołu mają tendencję do nawrotów? Jak w takiej sytuacji wygląda standard postępowania?

Niestety, zespół Ashermana charakteryzuje się nawrotowością. Ryzyko nawrotów zależy od dotychczasowego nasilenia problemu. Nawet jedna czwarta pacjentek, u których zrosty miały nasilony charakter, po poddaniu się leczeniu zabiegowemu boryka się z ich nawrotem.

Jeśli po zabiegu operacyjnym przednia i tylna ściana macicy nadal będą się stykały, ponownie pojawią się zrosty. Aby temu zapobiec, wypróbowywano różne metody polegające na umieszczaniu w jamie macicy mechanicznej bariery, która zapobiegnie stykaniu się ścian narządu. W przebiegu tego postępowania wykorzystuje się np. cewniki i wkładki domaciczne.

W jaki sposób zminimalizować ryzyko wytworzenia się zrostów wewnątrzmacicznych na skutek zabiegów medycznych lub urazów mechanicznych?

Z ryzykiem rozwoju zespołu Ashermana bezpośrednio związane są zabiegi łyżeczkowania macicy, stąd coraz powszechniejsza jest rezygnacja z wykonywania tego zabiegu u kobiety po poronieniu na rzecz metod farmakologicznych.

Ze względu na barierę psychologiczną nie wszystkie pacjentki takie postępowanie akceptują. Z farmakologicznym poronieniem wiąże się bowiem konieczność regularnych kontroli przez nawet kilkanaście dni, w ciągu których kobieta krwawi z dróg rodnych. Dla części pacjentek doświadczających straty ciąży, jest to nieakceptowalne. W takich wypadkach warto usunąć pozostałości trofoblastu za pomocą histeroskopii, choć z pełną świadomością, że ta metoda ma swoje ograniczenia i nie zawsze pozwala na prawidłowe oczyszczenie macicy. Jeśli nie możemy uniknąć wyłyżeczkowania, należy zabieg przeprowadzać z niezwykłą ostrożnością, mając z tyłu głowy jego potencjalne powikłania w postaci zrostów. W literaturze możemy również przeczytać o wykorzystywaniu w profilaktyce zespołu Ashermana kwasu hialuronowego, ale ta metoda nie upowszechniła się jeszcze w praktyce klinicznej.

 

dr n. med. Grzegorz Szewczyk – specjalista ginekologii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej z Kliniki Położnictwa i Perinatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

 

 

 

 

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Adenomioza jest jednym z klasycznych wskazań do leczenia niepłodności metodą in vitro

Adenomioza jest jednym z klasycznych wskazań do leczenia niepłodności metodą in vitro

 

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.