Poronienie – najczęstsze przyczyny, objawy i leczenie

Poronienie to trudny temat – szczególnie dla par, które zachodzą w nią po długich staraniach. Organizm kobiety nie zawsze wysyła jednak jednoznaczne sygnały o jej utracie. Gdy dochodzi do 3 lub więcej strat, mówimy o poronieniu nawracającym. Jakie są przyczyny, objawy i postępowanie medyczne w przypadku poronienia, pisze dr Małgorzata Mirocka, ginekolog-położnik, opiekun medyczny programu dawstwa komórek jajowych w klinice KrakOvi. 

Poronienie – definicja i podział

Poronienie to zakończenie ciąży przed 22. tygodniem (później mówimy o porodzie przedwczesnym / martwym urodzeniu). Dlaczego akurat 22. tydzień ciąży? Ustalono, że od tego momentu płód ma możliwość przeżycia poza organizmem matki. Według niektórych źródeł aż 50% wszystkich ciąż kończy się poronieniem. Mowa o ciąża klinicznych (potwierdzonych ultrasonograficznie lub przy pomocy beta-hCG z moczu / krwi) oraz o sytuacjach kiedy kobieta nie wie i nigdy się nie dowie, że była w ciąży (poronienia przed implantacją zarodka). Zdecydowana większość poronień (80%) ma miejsce w I trymestrze, głównie do 8. tygodnia ciąży. Po 13. tygodniu poronieniu ulega 1-2% ciąż.

Istnieje kilka podziałów poronień. Na przykład na poronienia wczesne do 12 t.c. i późne po 12 t.c. Inny dzieli je na poronienia zupełne (płód wraz z popłodem zostają w całości wydalone z macicy) i niezupełne (w jamie macicy pozostają resztki po poronieniu). Jeszcze inny podział dotyczy nasilenia objawów. Mowa tu o: poronieniu zagrażającym – obecne jest krwawienie z dróg rodnych, ale nie dochodzi do rozwierania szyjki macicy, obecna jest akcja serca (w zależności od tygodnia ciąży); poronieniu w toku, gdy oprócz krwawienia dochodzi do rozwierania szyjki macicy oraz poronieniu zatrzymanym, kiedy nastąpiło zatrzymanie rozwoju pęcherzyka ciążowego lub obumarcie płodu jednak w okresie 8 tygodni nie nastąpiło jego wydalenie z organizmu. Osobną kwestią są poronienia nawracające, o których wspomnę krótko w dalszej części artykułu.

Jakie są przyczyny poronienia

Najczęstszą przyczyną poronienia są wady genetyczne płodu. Ok. 60% poronień w I trymestrze spowodowana jest nieprawidłowościami chromosomalnymi (najczęściej nieprawidłowa liczba chromosomów). W większości nieprawidłowości te powstają spontanicznie i nie zależą od ewentualnych wad genetycznych rodziców.

Inne przyczyny:

• zaburzenia hormonalne – choroby tarczycy, cukrzyca, niewydolność ciałka żółtego i niedobór progesteronu, PCOS
• starszy wiek rodziców – wraz z wiekiem dochodzi do pogorszenia jakości komórek jajowych i plemników
• nieprawidłowości anatomiczne macicy – wady wrodzone, obecność mięśniaków podśluzówkowych, zrostów, przegrody, niewydolność cieśniowo-szyjkowa
• zaburzenia krzepnięcia krwi (trombofilie wrodzone)
• czynniki infekcyjne – różyczka, toksoplazmoza, cytomegalia, chlamydioza
• czynniki immunologiczne – zespół antyfosfolipidowy, będący przyczyną poronień nawracających
• niektóre leki
• używki – alkohol, papierosy
• narażenie na szkodliwe czynniki chemiczne i fizyczne
• urazy
• otyłość
• celiakia

Jak rozpoznać poronienie 

W zależności od etapu, na którym dochodzi do poronienia może wystąpić:

• plamienie lub krwawienie z dróg rodnych (jasnoczerwona krew ze skrzepami lub elementami jaja płodowego)
• ból brzucha, głównie podbrzusza o charakterze skurczowym
• ból w odcinku krzyżowym kręgosłupa
• ustąpienie ciążowych dolegliwości (np. nudności, wymiotów)
• odpłynięcie płynu owodniowego
• gorączka, dreszcze (kiedy doszło do zakażenia)

Przebieg może być również bezobjawowy (zwłaszcza na wczesnym etapie).

W badaniu ultrasonograficznym stwierdza się brak dalszego rozwoju pęcherzyka ciążowego lub brak akcji serca jeśli do poronienia doszło później. O zagrażającym poronieniu może świadczyć zbyt wolna akcja serca (norma w I trymestrze to ok. 170 uderzeń/min).

W I trymestrze można monitorować poziom beta-hCG we krwi matki (najlepiej wykonywać pomiary w odstępach 48-godzinnych). Jego utrzymywanie się na tym samym poziomie lub spadek stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy.

Poronienie – i co dalej? Postępowanie medyczne

W przypadku poronienia samoistnego zupełnego, do którego doszło w I trymestrze wystarczająca jest kontrolna wizyta u ginekologa z oceną czy jama macicy została opróżniona. Kiedy mamy do czynienia z poronieniem niezupełnym lub zatrzymanym na etapie I trymestru opcje są trzy.

Pierwsza to postępowanie wyczekujące, czyli oczekiwanie 7-14 dni aż rozpocznie się krwawienie i dojdzie całkowitego poronienia. Przy jakichkolwiek cechach infekcji lub przy bardzo obfitym krwawieniu należy niezwłocznie zgłosić się do szpitala.

Druga to farmakologiczna indukcja poronienia. Polega na podawaniu kilku dawek prostaglandyn (najczęściej mizoprostolu) dopochwowo, doustnie lub podjęzykowo celem rozszerzenia szyjki macicy, wywołania czynności skurczowej i wydaleniu elementów jaja płodowego. Krwawienie może utrzymywać się do 2 tygodni, zmniejszając swoje nasilenie.

Trzecia, inwazyjna, to wyłyżeczkowanie jamy macicy w znieczuleniu ogólnym po wcześniejszym przygotowaniu szyjki macicy przy pomocy prostaglandyn. Po zabiegu uzyskany materiał przekazuje się do badania histopatologicznego. Wyłyżeczkowanie wykonuje się również w razie nieskuteczności wcześniej wymienionych metod, zagrożeniu infekcją lub w przypadku bardzo obfitego krwawienia. W przypadku poronienia w II trymestrze wykonuje się zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy poprzedzony farmakologicznym przygotowaniem szyjki macicy.

Pierwsza miesiączka po poronieniu powinna pojawić się w ciągu 4-6 tygodni. Po jej wystąpieniu należy zgłosić się na kontrolną wizytę u ginekologa.

Profilaktyka konfliktu serologicznego i zatrzymanie laktacji

U kobiet z grupą krwi Rh ujemną, u których nie wykryto przeciwciał anty-RhD, powinno się zastosować profilaktykę konfliktu serologicznego, podając immunoglobulinę anty-RhD domięśniowo. U kobiet, u których doszło do poronienia po 16. tygodniu ciąży włącza się leki hamujące laktację (kabergolina, bromokryptyna).

Badania genetyczne, pochówek, rejestracja w USC

Badania genetyczne wykonuje się celem określenia płci (potrzebnej do wystawienia karty martwego urodzenia) oraz do diagnostyki wad genetycznych płodu, co pomoże ustalić przyczynę poronienia. Materiał do badania można zabezpieczyć samemu w soli fizjologicznej jeśli do poronienia doszło w domu lub zajmie się tym personel medyczny jeśli do poronienia doszło w szpitalu. Badania genetyczne nie są refundowane, należy samemu pokryć ich koszt.

Niezależnie od czasu trwania ciąży istnieje możliwość pochówku, zarejestrowania dziecka w USC, skorzystania z urlopu macierzyńskiego oraz zasiłku pogrzebowego. Do zarejestrowania dziecka w USC oraz skorzystania ze świadczeń konieczne jest wystawienie karty martwego urodzenia z określoną płcią dziecka.

Kolejna ciąża po poronieniu

Przebycie jednego poronienia nie jest wskazaniem do zaawansowanej diagnostyki. W większości przypadków kolejna ciąża zakończy się urodzeniem zdrowego dziecka. Nie ma jasnych wytycznych mówiących kiedy dokładnie można zajść w kolejną ciążę. Jeśli poronienie (czy to samoistne czy indukowane farmakologicznie) przebiegało bez powikłań i lekarz prowadzący nie widzi przeciwwskazań, starania o kolejną ciążę można rozpocząć w kolejnym cyklu. Natomiast po zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy należy odczekać ok. 3 miesiące.

Poronienia nawracające

Według najnowszych rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii jest to utrata dwóch lub więcej ciąż (wcześniej trzech lub więcej). Dotyczą ok. 1% par. Wystąpienie drugiego poronienia jest wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki. Podstawowe badania obejmują:

• wykluczenie zaburzeń genetycznych – kariotyp u obojga rodziców
• ocena budowy narządu rodnego – USG, histeroskopia
• badania w kierunku trombofilii wrodzonych – mutacja czynnika V Leiden, stężenie białka C i S, stężenie homocysteiny, stężenie antytrombiny III, mutacja genu protrombiny
• badania immunologiczne – antykoagulant tocznia, przeciwciała antykardiolipinowe, przeciwciała przeciwko beta-2 glikoproteinie
• badania w kierunku celiakii
• wykluczenie czynników infekcyjnych
• ocena profilu hormonalnego oraz wykluczenie zaburzeń endokrynologicznych

Jak zapobiegać poronieniu

Niestety na najczęstszą przyczynę poronień (aberracje chromosomowe) nie mamy wpływu. Przygotowując się do ciąży warto zadbać o wyrównanie leczenia chorób przewlekłych (np. niedoczynności tarczycy, cukrzycy), o prawidłową masę ciała czy zrezygnować z używek. W przypadku istnienia nieprawidłowości anatomicznych narządu rodnego można dokonać ich chirurgicznej korekcji. A kiedy mamy do czynienia z zespołem antyfosfolipidowym lub trombofilią należy wdrożyć terapię przeciwzakrzepową.

Aspekty psychologiczne

Każde poronienie, nie ważne czy na etapie 5. tygodnia ciąży czy 20. tygodnia ciąży, jest stratą dla zarówno dla matki jak i ojca. Oboje powinni zostać otoczeni wsparciem psychologicznym.

dr Małgorzata Mirocka – ginekolog-położnik; absolwentka Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. W trakcie specjalizacji z położnictwa i ginekologii w Centrum Medycznym Ujastek. Opiekun medyczny programu dawstwa komórek jajowych w klinice KrakOvi. 

Zapraszamy na III edycję Ogólnopolskiej Konferencji Medycznej dla Pacjentów “Płodność. Strefa Specjalistycznej Wiedzy” 2024. Rejestracja otwarta!

Redakcja Płodność.pl