Czy zespół hiperstymulacji jajników może doprowadzić do poważnych powikłań narządowych, które mogą skończyć się pobytem w szpitalu, a w skrajnych przypadkach nawet śmiercią kobiety, która poddała się zapłodnieniu in vitro? Jak często występuje i jakie są jego przyczyny? Poprosiliśmy o wyjaśnienie eksperta: dr. n. med. Damiana Warzechę, specjalistę ginekologii i położnictwa z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Na łamach medycznego czasopisma Autopsy and Case Report opisano przypadek 23-letniej pacjentki z Delhi, która zmarła podczas wykonywania procedury zapłodnienia pozaustrojowego, a precyzyjniej mówiąc pobrania komórek jajowych, które następnie miały być wykorzystane w dalszych krokach in vitro. Sprawę szybko podchwyciły i zaczęły opisywać polskie oraz zagraniczne media. Na ile bezpieczne jest zapłodnienie in vitro? Czy niesie ze sobą ryzyko poważnych powikłań narządowych?
23-latka zmarła podczas punkcji jajników
Zgodnie z upublicznionymi informacjami w chwili śmierci kobieta miała 23 lata – 4 lata wcześniej przyszło na świat jej pierwsze dziecko, poczęte naturalnie. Kwalifikacja do in vitro nie ujawniła żadnych zdrowotnych przeciwwskazań do wykonania procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Mimo to w trakcie punkcji jajników doszło do nagłego zatrzymania akcji serca, w wyniku czego kobieta zmarła.
Punkcję poprzedziła standardowa stymulacja hormonalna. Trwała 11 dni, a więc zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie rekomendacjami i praktyką, w jej trakcie stan zdrowia kobiety nie odbiegał od normy. Początkowo w przebiegu punkcji również nie podejrzewano ewentualnych powikłań. Zabieg wykonywano w znieczuleniu ogólnym i pod kontrolą USG. Przez cały czas jego trwania przebywała pod opieką anestezjologa. Parametry życiowe gwałtownie pogorszyły się po pobraniu komórek, wówczas wartości ciśnienia krwi, tętna i poziomu tlenu w organizmie spadły. Wyniki sekcji zwłok ujawniły, że przyczyną śmierci był obrzęk płuc spowodowany przez zespół hiperstymulacji jajników.
Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) – bardzo rzadkie, ale potencjalnie groźne powikłanie in vitro
Celem stymulacji jest uzyskanie w danym cyklu jak największej liczby prawidłowych komórek jajowych. Hiperstymulacja jajników to jedno z potencjalnych powikłań stymulacji, którą przeprowadza się rutynowo przed punkcją i transferem zarodków. Może wystąpić po podaniu pacjentce ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) celem indukcji owulacji.
Zespół hiperstymulacji może przebiegać z różnym natężeniem: od postaci łagodnej, przez umiarkowaną po postać ciężką i bardzo ciężką – ta ostatnia stanowi realne zagrożenie życia. W zależności od przebiegu objawy OHSS to dolegliwości bólowe w obrębie brzucha, nudności i wymioty oraz wodobrzusze. W przypadku ciężkiego OHSS w obrazie klinicznym stwierdza się również symptomy świadczące o powikłaniach narządowych, takie jak niewydolność nerek skutkująca brakiem wydzielania moczu, znaczące wodobrzusze, gromadzenie płynu przesiękowego w otrzewnej, opłucnej i osierdziu oraz hemokoncentrację (zagęszczenie krwi wskutek gromadzenia się w przestrzeni pozanaczyniowej. Mogą one prowadzić do pojawienia się zakrzepów i zatorów, a nawet do ostrej niewydolności oddechowej – jak miało to miejsce w przypadku 23-latki z Delhi.
– Częstość występowania umiarkowanej lub ciężkiej postaci zespołu hiperstymulacji wynosi odpowiednio 3 – 6 proc. i 0,1 – 2 proc. kobiet poddających się procedurze zapłodnienia pozaustrojowego. Odsetki te uległy wyraźnemu obniżeniu po roku 2000, kiedy to wprowadzono do praktyki klinicznej preparaty z grupy agonistów GnRh jako alternatywy dla hCG/LH celem uzyskania dojrzewania pęcherzyków przed planowaną punkcją jajników. Przypadki śmiertelne w przebiegu zespołu OHSS są niezwykle rzadkie Trudno oszacować jednak częstotliwość wystąpienia tego powikłania w populacji ogólnej. Przy tej okazji należy również wspomnieć, iż zagrożenia dla zdrowia kobiety związane z tą procedurą nie wynikają wyłącznie z ciężkiego przebiegu zespołu OHSS, lecz mogą również być wynikiem punkcji jajników lub przeprowadzanego w tym czasie znieczulenia ogólnego – wyjaśnia dr Damian Warzecha.
Jak dodaje, do najważniejszych czynników ryzyka hiperstymulacji zaliczamy: zespół policystycznych jajników, wysoka wyjściowa wartość rezerwy jajnikowej, przebyty uprzednio OHSS, duża liczba pęcherzyków owulacyjnych (>20), wysoki poziom estradiolu w dniu triggera hCG (>3,5 tys).
– Zespół hiperstymulacji można podzielić w zależności od nasilenia dolegliwości lub momentu w którym występuje. Wczesny OHSS rozpoczyna się 4-7 dni po podaniu hCG, podczas gdy późny >9 dni po triggerze hCG). Ten ostatni występuje najczęściej, jeśli u pacjentki z istotnymi czynnikami ryzyka wykonany zostanie transfer zarodka skutkujący uzyskaniem ciąży, a produkcja endogennego hCG indukuje objawy chorobowe pacjentki – mówi dr Warzecha.
W patogenezie rozwoju OHSS wyróżnić możemy klika kluczowych etapów:
- rekrutacja dużej liczby pęcherzyków jajnikowych w czasie stymulacji jajników;
- nadmierna produkcja czynników wpływających na funkcjonowanie śródbłonka naczyniowego (np. VEGF) – uszkodzenie naczyń i neowaskulogeneza;
- przemieszczanie się płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do pozanaczyniowej (w tym do jamy otrzewnowej, opłucnej oraz tkanki podskórnej – obrzęki);
- masywne gromadzenie się płynu w organizmie kobiety skutkujące niewydolnością wielonarządową (układu krążenia, nerek, oddechową etc.)
Jak zapewnia dr Warzecha, OHSS w większości przypadków przebiega łagodnie lub umiarkowanie i stanowi samoograniczające się powikłanie procedury zapłodnienia pozaustrojowego.
– U tych kobiet wystarczy obserwacja w warunkach ambulatoryjnych oraz leczenie objawowe (nawadnianie doustne, leki przeciwbólowe). Kobieta powinna być poinformowana o objawach alarmowych, które wskazywałyby koniczność zgłoszenia się do szpitala (gwałtowne powiększanie się obwodu brzucha, trudności w oddychaniu, oliguria lub gwałtowny wzrost masy ciała). Należy również poinformować pacjentkę o konieczności abstynencji seksualnej do czasu ustąpienia objawów. W przypadku wykonania skutecznego transferu skutkującego ciążą oraz wystąpienia późnego zespołu hiperstymulacji może trwać on różnie długo i nasilać się w kolejnych dobach z trudnym do przewidzenia przebiegiem. W ciężkich i krytycznych przypadkach OHSS kobieta wymagać będzie hospitalizacji połączonej z intensywnym monitorowaniem parametrów życiowych, nawadnianiem dożylnym i profilaktyką przeciwzakrzepową. W tym czasie wykonuje się również wiele badań dodatkowych, które pozwalają na monitorowanie stanu najbardziej krytycznych narządów (bilans płynów, morfologia krwi, elektrolity, próby wątrobowe, kreatynina, albuminy, badanie USG etc.) – podsumowuje dr Damian Warzecha.
PRZECZYTAJ TAKŻE: Hiperstymulacja jajników. Czy jest się czego obawiać?
Oprac. Emilia Grzela
Dodaj komentarz