Starania o dziecko w cieniu endometriozy – jakie są szanse na ciążę, tłumaczy dr Iwona Szymusik

Endometrioza to podstępna choroba. Nierzadko potrzeba lat, aby ją zdiagnozować, nie ma bowiem jednego narzędzia czy badania, które w sposób jednoznaczny ją wykaże. A nawet rozpoznana pozostaje chorobą na całe życie. Endometrioza a ciąża – czy choroba uniemożliwa zajście w ciążę? Jak przebiega ciąża kobiety z endometriozą? Na te i wiele innych wątpliwości kobiet odpowiada dr hab. med. Iwony Szymusik, specjalista ginekolog, dyrektor medyczna Kliniki Gameta w Warszawie.  

Jakim zagrożeniem dla płodności jest endometrioza? Który jej stopień grozi niepłodnością i dlaczego?

Endometrioza jest przewlekłą, estrogenozależną chorobą zapalną o nie do końca wyjaśnionej etiologii. Jej rzeczywista częstość występowania nie jest jednoznacznie określona, ponieważ czasami mija wiele lat zanim zostanie postawione właściwe rozpoznanie. Niewątpliwie endometrioza rozwija się podstępnie, zdecydowanie wpływa na jakość życia i jest jedną z przyczyn niepłodności. Szacuje się, że jej populacyjna częstość występowania waha się od 2 do 15% (w zależności od źródła), natomiast w grupie kobiet niepłodnych sięga nawet ponad 25%, ze szczytem zachorowalności pomiędzy 25. a 35. rokiem życia. Wiemy, że związek endometriozy i niepłodności jest niekwestionowany, niemniej jednak czasami trudno wytłumaczyć, w jakim dokładnie mechanizmie się to dzieje.

Endometrioza ma 4 podstawowe stopnie zaawansowania: w stopniu I i II zwykle trudniej jest pacjentom wyjaśnić, co tak naprawdę się dzieje – na pewno mechanizm immunologiczny ma znaczenie. W stopniach III i IV do powyższego dochodzi czynnik mechaniczny (zrosty, unieruchomienie/niedrożność jajowodów) oraz upośledzenie rezerwy jajnikowej poprzez torbiele endometrialne w jajnikach.

Endometriozę minimalną (I stopień) i łagodną (II stopień) czasami kwalifikuje się jako czynnik idiopatyczny niepłodności, czyli o nieznanej etiologii (płodność obniżona).

Wyższe stopnie zaawansowania zdecydowanie bardziej utrudniają koncepcję. Nie stwierdzono jednego konkretnego czynnika zaburzającego płodność w tej chorobie. Poza czynnikiem mechanicznym wymienia się jeszcze wiele innych, takich jak stres oksydacyjny, zaburzona implantacja (czyli zagnieżdżanie się zarodka), niekorzystne zmiany w endometrium, odpowiedź zapalna czy toksyczny dla zarodka płyn w jamie otrzewnej. Z danych epidemiologicznych jednoznacznie wynika, że kobiety z endometriozą zostają po raz pierwszy matkami w starszym wieku, a średni czas oczekiwania na ciążę od rozpoznania choroby oszacowano na 2 lata i 4 miesiące.

Dlaczego wielu lekarzy – a to opinia setek tysięcy kobiet – „bagatelizuje” objawy takie jak obfite i wyjątkowo bolesne miesiączki. Czy można „wymusić” na lekarzu ginekologu badania w kierunku endometriozy? I na podstawie jakich badań można mówić o tym, że kobieta ma lub nie ma endometriozy? Jakie objawy ewidentnie wskazują na endometriozę?

Endometrioza jest bardzo podstępną chorobą. Łatwo jest ją rozpoznawać przede wszystkim u tych kobiet, u których w przezpochwowym badaniu usg stwierdzi się charakterystyczną dla tej choroby torbiel w jajniku. Co ciekawe – stopień jej zaawansowania nie musi korelować z nasileniem objawów, a to tym bardziej utrudnia diagnozę. „Bagatelizowanie” bolesnych i obfitych miesiączek nie jest dobre, ale to też nie jest tak, że każda z tych kobiet ma endometriozę.

Wydaje mi się, że nie da się „wymusić” jednego dobrego badania dającego odpowiedź. W chwili obecnej nie dysponujemy markerami biochemicznymi dla tej choroby. Tak jak wspomniałam charakterystyczny obraz w usg nie dotyczy wszystkich. Słowo „ewidentnie” poza torbielami endometrialnymi chyba nie może być zastosowane. Aby zbliżyć się do rozpoznania endometriozy, należy dopytać o szereg objawów, które w tej chorobie występują. Najczęściej są to: bolesne miesiączkowanie (60-80% kobiet), przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej (30-50%), niepłodność (30-50%), dyspareunia – czyli bolesność przy współżyciu (25-50%), rzadziej nawracające dolegliwości jelitowe (np. bolesne wypróżnianie).

Według ekspertów grupy roboczej Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE) zaleca się, aby klinicyści rozważyli podejrzenie endometriozy w przypadku występowania któregokolwiek z następujących objawów: bolesne miesiączkowanie, przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej, czy dyspareunia. Proszę zwrócić uwagę, że mają „rozważać podejrzenie” a nie diagnozować na tej podstawie. Uważa się, że tzw. „złotym standardem” rozpoznawania endometriozy jest wykonanie laparoskopii (czyli operacji pozwalającej na obejrzenie całej jamy brzusznej) i stwierdzenie ognisk endometriozy, których nie widzą metody obrazowe stosowane powszechnie w diagnostyce. Czy to oznacza, że każdą kobietę z bolesnymi i obfitymi miesiączkami powinniśmy zoperować? Raczej nie…

Sprawdź: Trudne życie z endometriozą: wszystko, co powinnaś wiedzieć na jej temat

Jak powinny wyglądać starania o dziecko kobiet z endometriozą? Ile czasu po usunięciu endometriozy musi minąć, by kobieta mogła bezpiecznie zacząć starania o dziecko?

Starania powinny wyglądać tak samo jak u innych. Niemniej jednak lekarze podejrzewając/rozpoznając endometriozę, mogą przyspieszać diagnostykę niepłodności partnerskiej. Co to oznacza w praktyce? Rekomendacje obowiązujące w naszym kraju mówią, że diagnostykę niepłodności wdrażamy po roku nieskutecznych starań o dziecko, a w przypadku np. endometriozy możemy/powinniśmy to robić po 6 miesiącach starań. Wszystko oczywiście zależy od stopnia zaawansowania choroby, wieku kobiety, wyników jej partnera – podejście musi być indywidualizowane. Według mnie podstawowa zmiana to tempo działania.

Ponadto uważa się, że stopień III i IV endometriozy jest jednak ze względów mechanicznych wskazaniem do zapłodnienia pozaustrojowego. Jeżeli ktoś go nie akceptuje lub nie jest gotowy w danym momencie na taką drogę leczenia, nie oznacza to, że ma zerowe szanse na koncepcję – ale ma na pewno dużo mniejsze szanse. Jeżeli dana kobieta zoperuje się z powodu endometriozy powinna OD RAZU starać się o ciążę – najlepsze wyniki uzyskuje się w kilka pierwszych miesięcy (do roku) po operacji. Wykazano, że samo usunięcie ognisk endometriozy z jamy otrzewnej poprawia płodność. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby przywrócenie w miarę możliwości prawidłowych warunków anatomicznych również poprawia możliwość samoistnej koncepcji – pod warunkiem zachowanej drożności jajowodów. Jeżeli ktokolwiek operuje się z powodu endometriozy i niepłodności (a nie zespołu bólowego) nie powinien po zabiegu leczyć się farmakologiczne tylko od razu przystąpić do działań prokreacyjnych, aby zwiększyć sobie szansę.

Jak przebiega ciąża w przypadku mamy chorej na endometriozę? Czy choroba w jakiś sposób wpływa na rozwój dziecka?

W ostatnich latach pojawia się coraz więcej publikacji, w których poddano ocenie przebieg ciąż u pacjentek z endometriozą. Wydaje się, że choroba może wpływać na nieznacznie zwiększony odsetek powikłań, jednak nie wszystkie doniesienia są jednoznaczne. Hipotetyczny negatywny wpływ choroby na przebieg ciąży próbuje tłumaczyć się między innymi upośledzoną receptywnością śluzówki w macicy (czyli w miejscu implantacji zarodka), nadmierną kurczliwością mięśnia macicy, nieprawidłowym zagnieżdżaniem czy lokalną i ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną. Najwięcej zgodnych doniesień dotyczy powikłań związanych z łożyskiem (łożyska przodującego i przedwcześnie oddzielającego się), które tłumaczy się nieprawidłową implantacją. Pojedyncze prace wykazały, że endometrioza wiąże się ze zwiększoną częstością strat ciąży i ciąż pozamacicznych, ale dane te należy ostrożnie interpretować. Dane dotyczące nadciśnienia czy cukrzycy w ciąży są jeszcze bardziej niejednoznaczne.

Jeżeli założymy, że ciąże u kobiet z endometriozą mają więcej powikłań położniczych to siłą rzeczy w tej grupie będzie więcej porodów przedwczesnych, a to z kolei może się przekładać na zdrowie dzieci. Na chwilę obecną nie wydaje się, że wpływ ten ma duży zasięg. Ze względu na brak przewidywalności występowania tych powikłań nie zaleca się podejmowania dodatkowych interwencji oraz intensywniejszego monitorowania ciąży. Należy za to bardzo podkreślić, że dzieci kobiet z endometriozą są ZDROWE i rozwijają się tak samo jak ich rówieśnicy.

Często się słyszy, że bolesne miesiączki i obfite krwawienie miną, jak kobieta urodzi pierwsze dziecko – ile w tym prawdy, a ile mitu? Wiele kobiet niestety – mimo urodzenia dziecka – ma poważne nawroty choroby. Czy da się ją w jakiś sposób zatrzymać? Czy usunięcie macicy powstrzymuje chorobę – są kobiety, które się na to zdecydowały.

Ten aspekt jest bardzo zmienny, ani nie jest faktem, ani mitem – każda kobieta jest inna i w praktyce wszystko się może zdarzyć. Pojawiły się natomiast doniesienia dotyczące wpływu porodu drogami natury na ten aspekt w endometriozie: stwierdzono odwrotną zależność pomiędzy szerokością ujścia zewnętrznego szyjki macicy a ryzykiem nawrotu dolegliwości po porodzie, co w praktyce oznacza, że ryzyko nawrotu dolegliwości może się zmniejszyć.

Sprawdź: Endometrioza nie jest wskazaniem do in vitro? Historia Lucyny

Jak zatrzymać endometriozę? Niewątpliwie jest to choroba „na całe życie”, a zwłaszcza na życie w wieku rozrodczym – dolegliwości zmniejszają się lub zanikają po menopauzie. Sama ciąża zmniejsza dolegliwości związane z chorobą, ponieważ endometrioza jest przede wszystkim estrogenozależna, a ciążą bardziej „rządzi progesteron”. Jeżeli prokreacja nie jest w planach danej kobiety rozwój endometriozy hamujemy farmakologicznie – podstawowym wskazaniem do takiego leczenia jest ból towarzyszący chorobie. Dziś z wyboru są to przede wszystkim preparaty oparte na gestagenach (samych lub w preparacie antykoncepcji hormonalnej), w drugim rzucie inne, bardziej skomplikowane leczenie analogami GnRH, które obarczone są dłuższą listą działań niepożądanych. Usunięcie narządu rodnego (a przede wszystkim jajników produkujących estrogeny) jest leczeniem dramatycznym i ostatecznym – rzeczywiście są osoby, które na taki krok się zdecydowały z powodu braku skuteczności innych terapii.

Czy endometrioza jest wskazaniem do cesarskiego cięcia?

Nie, endometrioza nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. Niemniej jednak ryzyko porodu operacyjnego jest istotnie większe w tej grupie kobiet. Może to wynikać choćby ze zwiększonej liczby powikłań łożyskowych, które zawsze będą położniczym bezwzględnym wskazaniem do cięcia cesarskiego. Należy pamiętać, że w szczególnej postaci tej choroby, tzw. DIE (deep infiltrating endometriosis) – głęboko naciekającej endometriozie, liczba powikłań pooperacyjnych, zwłaszcza jelitowych, może być zdecydowanie większa niż w populacji. Warto podkreślić, iż są doniesienia mówiące, że leczenie chirurgiczne z powodu DIE nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem urazu okołoporodowego, w tym pęknięcia krocza, przy podjęciu próby porodu drogami natury.

Czy to prawda, że ryzyko wystąpienia endometriozy jest większe u kobiet po zabiegu cesarskiego cięcia?

To prawda, ale mówimy wtedy o innej postaci endometriozy – o tzw. jatrogennej (spowodowanej procedurą medyczną) chorobie. Są to zazwyczaj guzki w bliźnie po cięciu cesarskim – im więcej będziemy wykonywać cięć, tym bardziej rozpowszechni się to powikłanie. Guzki te są dokuczliwe – bolą w charakterystyczny sposób i znajdują się w rzucie blizny – rozpoznanie tego typu endometriozy jest zdecydowanie łatwiejsze, a leczenie bardziej oczywiste – trzeba taką objawową zmianę usunąć i to z szerszym marginesem tkanek dla pewności.

Jak endometrioza w bliźnie po cc wpływa na kolejną ciążę? Czy może być to przyczyną niepłodności wtórnej?

To właśnie ten „guzek” endometrialny – o którym wspominałam powyżej – może mieć różną wielkość. Podczas cięcia cesarskiego po wydobyciu dziecka i urodzeniu łożyska zawsze fragmenty błony śluzowej macicy zmienionej doczesnowo wydostają się z macicy. Wiadomo, że komórki zawarte w takiej tkance mają zdolności „zagnieżdżania się” w innych miejscach. Po cięciu cesarskim jest to najczęściej tkanka podskórna – w niej powstaje charakterystyczny guzek. Kobieta może go sama znaleźć i rozpoznać, ponieważ charakterystycznie zmienia się w cyklu i daje największe dolegliwości bólowe w trakcie miesiączki. Częstość występowania takiego powikłania po cięciach cesarskich literatura szacuje na poziomie 0,03-1,7%. Endometrioza w bliźnie po cięciu – w przeciwieństwie do innych postaci tej choroby – nie powinna w żaden sposób przeszkadzać w zajściu w kolejną ciążę, ani być przyczyną niepłodności wtórnej.

Czy endometrioza jest wskazaniem do in vitro i jaka jest skuteczność metody u kobiety z III lub IV stopniem endometriozy?

Tak jak wspomniałam wcześniej – wskazaniem do IVF jest endometrioza w III i IV stopniu zaawansowania, zwłaszcza jeżeli była próba przywrócenia warunków anatomicznych i usunięcia zrostów i ciąży nie udało się uzyskać po operacji. IVF omija niekorzystne warunki anatomiczne w obrębie miednicy mniejszej u pacjentek z zaawansowaną postacią endometriozy oraz zmniejsza ekspozycję komórek rozrodczych na toksyczny wpływ płynu otrzewnowego. 

W stopniach I i II zasadniczo wyjściowo nie ma wskazań do zapłodnienia pozaustrojowego. Pacjentki traktuje się jak w niepłodności o nieustalonej etiologii – po zakończeniu podstawowej diagnostyki można im proponować stymulacje owulacji, inseminacje, a w przypadku ich niepowodzenia – IVF. Wiadomo jednak, że przykładowo inseminacje domaciczne mają mniejszą skuteczność w endometriozie – tym mniejsze im większy jest stopień zaawansowania choroby.

Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na decyzję o wyborze nie tyle metody leczenia, a raczej szybkości decyzji o zapłodnieniu pozaustrojowym, są zawsze wiek kobiety, rezerwa jajnikowa oraz wyniki partnera. Skuteczność IVF u pacjentek z ciężką postacią choroby jest zasadniczo gorsza niż u ich odpowiedniczek bez tej patologii. Należy jednak pamiętać, że kumulacja wielu rzeczy rokuje najgorzej – łatwiej bowiem uzyskać ciążę u kobiety z zaawansowaną endometriozą poniżej 30. roku życia niż u przykładowo 40-latki z niewielką torbielą endometrialną. W dużym badaniu opublikowanym w 2013 roku, oceniającym wpływ endometriozy na wyniki IVF, stwierdzono, że u kobiet z tą chorobą uzyskuje się mniej komórek jajowych, mniejsze odsetki implantacji po transferze oraz mniejsze odsetki ciąż. Warto podkreślić, że badanie to przeprowadzono na danych z 347185 świeżych i mrożonych cykli IVF z wykorzystaniem autologicznych (własnych) komórek jajowych. Wcześniejsze badania wskazują na odwrotną zależność pomiędzy stopniem zaawansowania endometriozy a prognozą dotyczącą leczenia niepłodności.

Warto natomiast wspomnieć, że procedura IVF wydaje się nie wpływać na przebieg endometriozy i prawdopodobieństwo jej zaostrzenia, co ma ogromne znaczenie dla pacjentek cierpiących z powodu nie tylko niepłodności, ale też bólu obniżającego zdecydowanie jakość życia.

dr hab. med. Iwona Szymusik – absolwentka Akademii Medycznej w Warszawie. Od początku przygody z położnictwem i ginekologią interesuje się przede wszystkim diagnostyką i leczeniem niepłodności partnerskiej. Od wielu lat zajmuje się wykorzystaniem technik wspomaganego rozrodu (inseminacje, zapłodnienie pozaustrojowe) w terapii. W pracy stara się zawsze wykorzystać nowoczesne metody leczenia, zgodnie z zaleceniami wynikającymi z badań naukowych. Uzyskiwane przez nią stopnie/tytuły naukowe zawsze związane były z tematyką leczenia niepłodności. Jest członkiem towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (ESHRE). Od czasu otwarcia Kliniki Gameta Warszawa pełni rolę dyrektora medycznego placówki.

POLECAMY TAKŻE 

Endometrioza IV stopnia – jakie są szanse na pomyślne in vitro

Agnieszka Woźniak

Polonistka, redaktorka i korektorka językowa. Specjalizuje się w artykułach z obszarów tematycznych: Ciąża, Dziecko, Pielęgnacja Dziecka, Rozwój Dziecka, a także Starania o ciążę, Niepłodność. Od 10 lat tworzy materiały edukacyjne do internetu. Pisała m.in. dla serwisów Rankomat.pl, Allegro.pl, 2Drink.pl, Naoko-store.pl, Skincarelovers.pl, Szafawpigulce.pl. Kontakt: agnieszka.banasiak@brubenpolska.pl