„Za opóźnioną diagnostykę endometriozy odpowiadają nierzadko sami ginekolodzy, którzy bagatelizują zgłaszane przez kobietę bolesne miesiączkowanie” – mówi prof. Włodzimierz Baranowski, specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz ginekologii onkologicznej, konsultant Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego
Jaka jest częstość występowania endometriozy? Czy zasadne jest twierdzenie, że należy ona do jednej z najczęstszych przyczyn niepłodności?
Endometrioza należy do jednej z częściej występujących chorób mających negatywny wpływ na płodność. Szacuje się, że dotyka jedną na sześć (lub osiem w zależności od publikacji) kobiet w wieku rozrodczym, czyli pomiędzy 15 a 45. rokiem życia. Nie ma jednoznacznych danych dotyczących liczby kobiet niepłodnych z powodu endometriozy, ale choroba ta bez wątpienia negatywnie wpływa na płodność – szczególnie jeśli osiąga zaawansowaną postać. To właśnie niekorzystny wpływ na płodność, w skrajnych przypadkach przechodzący w niepłodność, oraz dolegliwości bólowe są głównymi objawami endometriozy.
Co wiemy o jej przyczynach?
Pod wieloma względami endometrioza to nadal choroba-tajemnica. Na przestrzeni ostatnich stu lat opublikowano kilka prac przedstawiających pewne hipotezy dotyczące jej etiopatogenenzy. Najstarsza pochodzi z 1921 r. i związana jest ze zjawiskiem tzw. wstecznego miesiączkowania wskazywanym jako przyczyna powstawania ognisk endometriozy (czyli obecności elementów błony śluzowej macicy – endometrium – poza jamą macicy). W takich wypadkach nieprawidłowa obecność błony śluzowej macicy wraz z podścieliskiem, manifestuje się dolegliwościami bólowymi, powstawaniem zrostów i włóknieniem oraz przewlekłym odczynem zapalnym. Prawdziwości tej hipotezy przeczy jednak fakt, że u ok. 95 proc. kobiet podczas krwawienia miesiączkowego odnotowuje się obecność krwi miesiączkowej w jamie otrzewnej, precyzyjniej mówiąc w zatoce Douglasa, a więc tam, gdzie najczęściej zlokalizowane są zmiany powstające w przebiegu endometriozy. Tymczasem choroba i związane z nią dolegliwości pojawiają się jedynie u części pań.
Inne hipotezy dotyczące przyczyn endometriozy wskazują na konieczność współistnienia – obok wstecznego miesiączkowania – predyspozycji genetycznych, choć nie zidentyfikowano póki co pojedynczego genu, który odpowiadałby za rozwój choroby. Czynnikiem sprzyjającym endometriozie jest także osłabiona odpowiedź immunologiczna.
Czy dolegliwości bólowe w przebiegu endometriozy mogą być zlokalizowane w różnych częściach ciała? W jaki sposób choroba może wpływać aktywność seksualną?
W zdecydowanej większości przypadków kobiety zgłaszają się do ginekologa z powodu bólu i bolesnego miesiączkowania. Wówczas zmiany morfologiczne i anatomiczne są już rozwinięte. Niestety, za opóźnioną diagnostykę endometriozy odpowiadają nierzadko sami ginekolodzy, którzy bagatelizują zgłaszane przez kobietę bolesne miesiączkowanie. Oczywiście, jego przyczyną nie musi być koniecznie endometrioza, ale to wysoce prawdopodobne.
Dolegliwości bólowe w przebiegu choroby bardzo obniżają jakość życia kobiety i negatywnie odbijają się na jej aktywności seksualnej, takie pacjentki często unikają współżycia. Pamiętajmy, że do bólu dołączają się też acykliczne plamienia czy objawy ze strony jelita grubego (np. ból w trakcie defekacji).
Ból najczęściej lokalizuje się w obrębie miednicy mniejszej, ponieważ tam też najczęściej występują zmiany chorobowe. Zdarza się jednak, że zmiany i związany z nimi ból manifestuje się w innych częściach ciała np. płucach, ale w takich wypadkach ból zazwyczaj nie jest tak nasilony jak w przypadku zaawansowanej endometriozy miednicy mniejszej.
Specyficzną postacią choroby jest endometrioza głęboka (w przeszłości określana też jako głęboko naciekająca z ang. DIE – Deep Infiltrating Endometriosis). W porównaniu do zaawansowanej endometriozy otrzewnowej lub jajnikowej, mniej ogranicza płodność a jej podstawowym objawem są nasilone dolegliwości bólowe w obrębie miednicy mniejszej oraz często zaburzenia funkcjonowania sąsiadujących z macicą narządów np. pęcherza, moczowodu, jelita grubego i cienkiego.
Objawy kliniczne endometriozy:
- Bolesne miesiączkowanie,
- Dyspareunia (ból w trakcie współżycia),
- Ból brzucha i miednicy mniejszej,
- Krwotoczne miesiączki,
- Plamienia międzymiesiączkowe,
- Ograniczenia płodności.
Jak wygląda standard prawidłowej diagnostyki? Z czego wynika fakt, że postawienie właściwej diagnozy trwa latami?
Opóźnienia w postawieniu prawidłowej diagnozy wynikają między innymi ze specyfiki samej choroby, która w pierwszym stadium rozwija się bezobjawowo i skrycie. Pierwszym alarmującym symptomem jest ból, ale jego pojawienie się świadczy już o rozwiniętych zmianach. Możemy jednak wyodrębnić pewne czynniki ryzyka rozwoju endometriozy, a jednym z nich z całą pewnością jest bolesne miesiączkowanie. Jeśli pacjentka mówi, że z powodu miesiączki na kilka dni jest w zasadzie wyłączona z normalnego codziennego funkcjonowania, to zawsze jest to dla lekarza sygnał alarmowy.
Drugim symptomem, który może wskazywać na endometriozę jest nieskuteczne, trwające ok. 2-3 lata staranie się o ciążę – oczywiście tylko wówczas, gdy wykluczone zostały inne przyczyny zaburzeń płodności. W takich wypadkach równolegle do diagnostyki w kierunku niepłodności należy sprawdzić obecność ognisk endometriozy, które mogą jeszcze nie dawać objawów bólowych.
Podstawową procedurą w diagnostyce endometriozy pozostaje badanie ginekologiczne. Musi ono być ukierunkowane na rozpoznanie endometriozy, lekarz powinien sprawdzić na ile bólowo reaguje pacjentka na poszczególne elementy badania, takie jak np. założenie wziernika i badanie palpacyjne.
Przydatnym narzędziem w procesie diagnostycznym jest również USG, choć jego wyniki nie są miarodajne w przypadku małych i rozsianych ognisk endometriozy. Badanie ich po prostu nie wykryje.
Jaką rolę w diagnostyce endometriozy odgrywa badanie histopatologicznego materiału pobranego w trakcie laparoskopii? Czy istnieją jakiekolwiek parametry biochemiczne, które mogą mieć zastosowanie w diagnostyce?
W tej chwili nie istnieje marker biochemiczny, którego oznaczenie pozwalałoby jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć diagnozę. Pewne nadzieje wiązano wprawdzie z markerem CA 125 (z ang. carcinoma antigen 125, carcinoma antigen 125) powszechnie wykorzystywanym w diagnostyce oraz monitorowaniu leczenia raka jajnika. Niestety, jest to marker mało specyficzny dla endometriozy, jego stężenie może być prawidłowe, mimo że choroba już zaczęła się rozwijać.
Najbardziej wysublimowaną metodą diagnostyczną i jednocześnie złotym standardem pozostaje laparoskopia, w trakcie której pobiera się od pacjentki materiał następnie poddawany badaniu histopatologicznemu. Należy pamiętać, że jest to metoda związana z uśpieniem pacjentki i zabiegiem operacyjnym, choć oczywiście małoinwazyjnym. Laparoskopię można rozważyć w przypadku kobiet z podejrzeniem cięższych postaci choroby lub niepłodności spowodowanej endometriozą. Przykładowo, warto sięgnąć po tę metodę, gdy kobieta z nasilonymi dolegliwościami bólowymi nie reaguje na leczenie zachowawcze. W takich wypadkach przydatna jest tzw. laparoskopia bliskiego kontaktu umożliwiająca skontrolowanie stanu całej otrzewnej: zarówno miednicy mniejszej, jak i śródbrzusza, nadbrzusza z kopułami przepony.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
Endometrioza w leczeniu niepłodności. Rozmowa z profesorem Piotrem Laudańskim
Jakie istnieją dziś opcje leczenia endometriozy?
Terapia endometriozy ma charakter wyłącznie objawowy, nie istnieje dziś metoda pozwalająca na wyeliminowanie przyczyn choroby. W trakcie leczenia koncentrujemy się na dwóch głównych objawach, czyli bólu i niepłodności.
Zgodnie z zaleceniami leczenie bólu rozpoczynamy od farmakoterapii. Jest ono ukierunkowane głównie na zredukowanie dolegliwości bólowych zgłaszanych przez kobietę podczas lub pomiędzy miesiączkami, w trakcie stosunków płciowych, oddawania stolca i moczu. Doraźnie stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz inne preparaty o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym.
Podstawą leczenia farmakologicznego pozostaje terapia hormonalna opierająca się na wykorzystywaniu leków z grupy progestagenów.
W praktyce klinicznej niepłodność spowodowana endometriozą współwystępuje najczęściej z dolegliwościami bólowymi. W większości przypadków terapia niepłodności polega na leczeniu zabiegowym z wykorzystaniem metod laparoskopowych. Podczas zabiegu usuwamy wszystkie widoczne ogniska choroby, następnie pacjentka powinna możliwie jak najszybciej zajść w ciążę – jeśli pozwala na to ocena anatomiczna i czynnościowa metodą naturalną lub za pomocą technik wspomaganego rozrodu.
Laparoskopia pozwala nie tylko na postawienie diagnozy, ale również na ocenę stopnia zaawansowania endometriozy. Jeśli choroba weszła już w stadium zaawansowane, a jej leczenie operacyjne potencjalnie wiąże się z wysokim ryzykiem uszkodzenia narządów sąsiadujących (jelito grube, moczowód, pęcherz moczowy) lub zmniejszenia rezerwy jajnikowej, to wówczas należy rozważyć odstąpienie od zabiegu i poddania kobiety zapłodnieniu pozaustrojowemu.
Czy włączanie terapii hormonalnej u kobiet niepłodnych z powodu endometriozy jest zasadne?
W przypadku tej grupy pacjentek można czasowo – np. na kilka miesięcy – włączyć terapię hormonalną opartą o podawany w sposób ciągły lub fazowy preparat zawierający progestagen lub tabletkę antykoncepcyjną (z niskimi dawki estrogenów, czyli ok. 20 mikrogramów etynyloestradiolu). Dlaczego włączanie terapii hormonalnej w dłuższej perspektywie czasowej nie jest zalecane pacjentkom leczącym się z powodu zaburzeń płodności lub planującym zajście w ciążę? Powód jest dosyć oczywisty: poza dobroczynnym wpływem na ogniska endometriozy, tabletka antykoncepcyjna blokuje jajeczkowanie, podobnie jak leki zawierające progestagen niezależnie – od tego czy są podawane w sposób ciągły lub fazowy. Terapia hormonalna uniemożliwia więc zajście w ciążę.
Jaki jest dziś dostęp do leczenia, w tym operacyjnego, endometriozy w publicznym systemie ochrony zdrowia?
Oceniając dostęp do diagnostyki i leczenia zabiegowego endometriozy należy rozróżnić dwie kwestie. Dostępność laparoskopii wykorzystywanej w procesie diagnostycznym oraz zabiegów w przebiegu leczenia mniej nasilonych oraz umiarkowanych postaci choroby jest stosunkowo dobra nie tylko w większych ośrodkach akademickich, ale już na poziomie szpitali wojewódzkich czy powiatowych. Są to mniej skomplikowane procedury, które wykonuje się z powodzeniem i bezpiecznie bez większych ograniczeń organizacyjno-finansowych.
Problematyczny pozostaje natomiast dostęp do leczenia zabiegowego dla kobiet cierpiących na zaawansowane postacie choroby, włącznie z endometriozą głęboką. Tego rodzaju zabiegi to skomplikowane procedury łączące elementy postępowania z obszaru ginekologii chirurgicznej oraz chirurgii ogólnej czy urologii. Zasady finansowania narzucone przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie uwzględniają potrzeby łączenia procedur chirurgicznych i ginekologicznych w ramach tego samego zabiegu, co negatywnie odbija się na opłacalności ich realizowania. W efekcie ośrodki, których dyrekcje i operatorzy decydują się na wykonywanie operacyjnego leczenia zaawansowanych postaci endometriozy mają z tego powodu trudną sytuację finansową.
Korzystają na tym placówki prywatne, które podobne operacje oferują za bardzo wysoką, sięgającą nawet 50 tysięcy złotych, opłatą. Z całą pewnością istnieje więc konieczność urealnienia wycen z zakresu leczenia operacyjnego ciężkich postaci endometriozy, co przedstawiciele środowiska podkreślają od dawna – ostatnio m.in. na jednym z posiedzeń sejmowej Komisji Zdrowia.
Propozycją innego rozwiązania jest stworzenie w Polsce sieci ok. 10 ośrodków, na wzór np. Wielkiej Brytanii, w których odpowiednio przeszkoleni i doświadczeni specjaliści operowaliby przypadki najbardziej zaawansowanej endometriozy oraz jej głęboko naciekającej postaci. W tej chwili działają trzy takie ośrodki, a więc stworzenie ich sieci wymagałoby szeregu działań organizacyjnych oraz wyszkolenia kadry, co zajęłoby kilka lat. Z pewnością jednak byłoby to opłacalne, ponieważ liczbę przypadków ciężkiej endometriozy wymagającej tego rodzaju procedur szacuje się na ok. 1500 pacjentek rocznie.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
Endometrioza – trudna i bolesna, nie przekreśla jednak szansy na ciążę!
Endometrioza a ciąża. Będzie trudniej, ale to nie znaczy bez szans
Dodaj komentarz