Operacyjne leczenie niedrożności jajowodów? Tak, ale nie dla wszystkich pacjentek

Pacjentka zakwalifikowana do zabiegu udrożnienia jajowodów powinna mieć tzw. dobre rokowanie, na które składa się młody wiek oraz brak innych współistniejących przyczyn niepłodności – mówi prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa, kierownik Katedry i Zakładu Ginekologii i Zdrowia Prokreacyjnego PUM w Szczecinie, Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz Dyrektor Medyczny klinik TFP w Polsce, na co dzień związany ze szczecińską kliniką TFP Fertility Vitrolive.

Czego wynikiem może być niedrożność jajowodów?

W zdecydowanej większości przypadków niedrożność jajowodów powstaje w wyniku endometriozy lub jest skutkiem infekcji zapalnych w obrębie układu moczowo-płciowego.

Zrosty powstają też na skutek leczenia operacyjnego z wskazań innych niż ginekologiczne w obrębie jamy brzusznej. W zasadzie wszystkie zabiegi operacyjne w tym obszarze niosą ze sobą ryzyko powstania tego rodzaju zrostów, a więc również te najczęściej wykonywane – nawet takie jak z pozoru dość banalna procedura wycięcia wyrostka robaczkowego. Warto dodać, że podobne powikłanie może powstać na skutek przebytego cesarskiego cięcia.

Najczęstszą pozapalną przyczyną niedrożności jajowodów jest przebycie chlamydiozy (Chlamydia trachomatis). W polskiej populacji to jedna z najczęściej występujących chorób przenoszonych drogą płciową. Jej przebieg nierzadko ma charakter skąpo lub bezobjawowy, stąd kobiety często dowiadują się o fakcie zachorowania dopiero po czasie i wystąpieniu powikłań, takich właśnie jak m.in. niedrożność jajowodów i związane z tym problemy z płodnością.

Czy u pacjentek obarczonych wymienionymi czynnikami ryzyka warto rozważyć przesiewowe badanie w kierunku oceny drożności jajowodów?

Nie sądzę, aby taka potrzeba istniała, tym bardziej, że czułość i specyficzność tego rodzaju badań jest raczej niska. Co więcej, same procedury są stosunkowo inwazyjne, ich przeprowadzenie wiąże się z podaniem środka kontrastowego do jajowodów. Przykładami takiego badania są metody HyCoSy (histero-salpino-sonografia kontrastowa) lub HyFoSy (Hysterosalpingo-Foam-Sonography) oraz histerosalpingografia (HSG). Oczywiście, są to badania o czułości i specyficzności akceptowalnej dla badań przesiewowych, ale ich populacyjne wykonywanie nie ma w mojej ocenie uzasadnienia. To lekarze wykonujący zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej powinni mieć świadomość ich potencjalnych następstw dla drożności jajowodów.

Jakiego odsetka kobiet może dotyczyć ten problem?

Niedrożność jajowodów jest przyczyną zaburzeń płodności u ok. 20 proc. kobiet, które zmagają się z niepłodnością. Można więc z dużą dozą pewności stwierdzić, że w sytuacji powstania zrostów w jajowodach z przyczyn już wyżej wymienionych, prawdopodobieństwo braku ciąży lub problemów z zajściem w ciążę jest bardzo wysokie.

Niedrożność jajowodów rzadko daje inne objawy niż zaburzenia płodności. Zazwyczaj współwystępuje też w przebiegu innych schorzeń samych w sobie będących poważnymi zdrowotnymi problemami, takich jak endometrioza i poinfekcyjne stany zapalne.

Pooperacyjne zrosty w jamie brzusznej, poza niedrożnością jajowodów, są znaczącym czynnikiem ryzyka m.in. niedrożności jelit. Są to jednak stosunkowo rzadkie przypadki, zdecydowana większość kobiet ma rozpoznawaną niedrożność jajowodów dopiero podczas diagnostyki w kierunku niepłodności.

Jaki jest dziś standard diagnostyki i leczenia niedrożności jajowodów?

Ocena drożności jajowodów jest jednym z podstawowych badań wykonywanych w ramach diagnostyki niepłodności u pary starającej się o dziecko. Jeśli kobieta nie jest obarczona czynnikami ryzyka niedrożności jajowodów – czyli właśnie endometriozą, przebytymi operacjami w obrębie jamy brzusznej lub stanami zapalnym, zostanie skierowania na badania obrazowe z wykorzystaniem środka kontrastowego (HyCoSy, HyFoSy, HSG).

W przypadku pacjentek o potwierdzonych czynnikach ryzyka w wywiadzie należy już rozważyć wykonanie laparoskopii, będącej dziś złotym standardem diagnostyki i leczenia niedrożności jajowodów.

To małoinwazyjny zabieg polegający na wprowadzeniu układu optycznego do jamy brzusznej w celu oceny drożności jajowodów. Jeśli są one niedrożne, wówczas podczas tego samego zabiegu, można operacyjnie przywrócić drożność.

W jaki sposób ocenia się, czy dana pacjentka kwalifikuje się do procedury operacyjnego udrożnienia jajowodów? 

Warunkiem kluczowym jest to, by kobieta poddana zabiegowi uzyskała dzięki niemu możliwość zajścia w ciążę. W procedurze kwalifikacyjnej przede wszystkim ocenia się więc, czy nie jest ona obarczona innymi wskazaniami do leczenia niepłodności. Ważne czynniki, które należy wziąć pod uwagę, to także wiek pacjentki oraz ocena płodności jej partnera. Operacyjne leczenie niedrożności jajowodów nie ma bowiem większego sensu w przypadku kobiet powyżej 40. roku życia lub których partner ma zdiagnozowane zaburzenia płodności np. związane z koncentracją i ruchliwością plemników. W przypadku takich pacjentek operacyjne przywrócenie drożności jajowodów byłoby bezzasadne, ponieważ nawet mimo wykonania zabiegu występują tu wskazania do leczenia z wykorzystaniem metody zapłodnienia pozaustrojowego.

Reasumując, pacjentka zakwalifikowana do zabiegu powinna mieć tzw. dobre rokowanie, na które składa się młody wiek oraz brak innych współistniejących przyczyn niepłodności.

Dziś standardem pozostaje leczenie chirurgiczne. W przypadku kobiet o mniej rozległym i zaawansowanym uszkodzeniu jajowodów sięga się zazwyczaj po metody endoskopowe. Najlepsze wyniki terapeutyczne uzyskuje się jednak w wyniku operacji mikrochirurgicznych. Wykonuje się je z wykorzystaniem technik laparoskopowych (bez otwarcia powłok brzusznych). Niestety, problem polega na tym, że do efektywnego wykonywania tych zabiegów potrzebne jest chirurgowi duże doświadczenie, a doświadczonych w tym zakresie specjalistów bardzo w Polsce brakuje.

W jaki sposób pacjentka jest przygotowywana do zabiegu? Kiedy może podjąć kolejną próbę zajścia w ciążę?

Przygotowanie pacjentki do zabiegu udrożnienia jajowodów nie odbiega szczególnie od standardowego schematu postępowania przedoperacyjnego. Należy tylko pamiętać, że procedura nie powinna być wykonywana u kobiet z czynną infekcją i aktywną endometriozą, ponieważ wówczas leczenie zwyczajnie nie przyniesie rezultatów. Operację wykonuje się zaraz po zakończeniu krwawienia miesiączkowego.

Czas od poddania się leczeniu do momentu, gdy kobieta może podjąć starania o zajście w ciążę, nie jest długi. W praktyce może zacząć starania już w kolejnym cyklu, jeśli oczywiście pozwala na to jej ogólny stan zdrowotny i psychiczny.

Pamiętajmy, że leczenie niepłodności jest bardzo somatycznie i emocjonalnie obciążające.

Jaka jest skuteczność leczenia zabiegowego?

Ma ono wiele plusów, podstawowy to oczywiście taki, że jeśli zabieg się powiedzie, płodność zostaje dzięki jednorazowej operacji przywrócona na stałe. Niestety, skuteczność leczenia operacyjnego nie jest wysoka. Im większy stopnień uszkodzenia jajowodu, tym ta efektywność niższa. Duże znaczenie ma w tym kontekście także lokalizacja zmian. Jeśli uszkodzenie jest zlokalizowane w części dystalnej jajowodu, czyli blisko jajnika, wówczas skuteczność leczenia znacząco spada. Wzrasta natomiast, gdy zmiana sytuuje się w części proksymalnej – blisko macicy.

Jaka jest zdaniem dostępność operacyjnego leczenia niedrożności jajowodów? Czy warto rozważyć wykonanie zabiegu prywatnie?

W publicznym systemie ochrony zdrowia dostępność do leczenia zabiegowego o wysokiej jakości i skuteczności jest bardzo niska. Dotyczy to zresztą też sektora prywatnego. Wynika to z dwóch rzeczy. Po pierwsze ze wspomnianego wcześniej braku wystarczającej liczby doświadczonych specjalistów, ale też z powodu łatwiejszej niż w przeszłości dostępności do zabiegów in vitro. Pamiętajmy, że problem niepłodności spowodowanej niedrożnością jajowodów był pierwotną przyczyną opracowania metody zapłodnienia pozaustrojowego. Do dziś niedrożne jajowody pozostają podstawowym wskazaniem do jego wykonania.

W przeszłości, gdy dostęp do in vitro był słabszy, chirurgiczne udrażnianie jajowodów wykonywano znacznie częściej niż w chwili obecnej. Tym bardziej że zapłodnienie pozaustrojowe to metoda o wysokiej skuteczności. Wiele pacjentek preferuje więc in vitro, a nie zabieg operacyjny o ograniczonej skuteczności.

Nie jestem przeciwnikiem operacyjnego leczenia jajowodów. W mojej ocenie jednak ta metoda jest i będzie w przyszłości zarezerwowana dla węższej grupy pacjentek, które spełniają wymienione wcześniej warunki lub nie zgadzają się na zapłodnienie in vitro z powodów światopoglądowych.

 

prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa, kierownik Katedry i Zakładu Ginekologii i Zdrowia Prokreacyjnego PUM w Szczecinie, Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz Dyrektor Medyczny klinik TFP w Polsce, na co dzień związany ze szczecińską kliniką TFP Fertility Vitrolive.

 

 

 

 

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Ocena drożności jajowodów – na czym polega, jak pomaga w leczeniu niepłodności

Niepłodność wieloprzyczynowa – jak ją diagnozować i skutecznie leczyć

 

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *