Nie istnieje lista jednostek chorobowych, które stanowią bezwzględne wskazanie do wykonania cesarskiego cięcia. Ważna jest dokonywana na bieżąco ocena stanu psychicznego kobiety – mówi prof. Piotr Gałecki, specjalista w dziedzinie psychiatrii i seksuologii, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Coraz więcej kobiet oczekuje od lekarzy, że ich poród zakończy się cesarskim cięciem, nawet jeśli brakuje ku temu wskazań medycznych. Czy istnieją psychospołeczne źródła tego zjawiska? Czym jest w tym kontekście tokofobia?
Na początek warto zwrócić uwagę, że pojęcia tokofobii zdecydowanie się ostatnimi czasy nadużywa. Tokofobia należy do kategorii fobii izolowanych. Charakteryzuje się silnym lękiem przed konkretną rzeczą, zjawiskiem, sytuacją, stanem i zazwyczaj ma swoje źródło w dzieciństwie. Osoby cierpiące na fobię izolowaną (określaną również jako fobia prosta czy specyficzna) ze względu na silne uczucie lęku starają się za wszelką cenę unikać lub ograniczać znacząco kontakt z obiektem, który wywołuje u nich silną, negatywną reakcję emocjonalną.
Przykładowo, pacjenci z klaustrofobią unikają zamkniętych, małych przestrzeni, a osoby odczuwające lęk przed lotem samolotem planują swoje podróże w taki sposób, aby tego uniknąć. Podobnie jest z klasyczną tokofobią. Kobiety cierpiące na tę fobię nierzadko rezygnują ze współżycia seksualnego, tak silny jest u nich lęk przed zajściem w ciążę, porodem i związanym z nim bólem.
Zdecydowana większość pacjentek w ciąży zgłaszająca swoim ginekologom chęć urodzenia nie siłami natury, a za pomocą cesarskiego cięcia, nie cierpi na tokofobię. Kobiety te po prostu obawiają się samego porodu i bólu. Warto też pamiętać, że poród naturalny siłą rzeczy nie może być planową procedurą, wiele kobiet błędnie uznaje poród „zabiegowy” za bezpieczniejszy.
Lęk przed naturalnym urodzeniem dziecka częściej towarzyszy pacjentkom z zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi (zespołem lęku uogólnionego). Nie należy jednak ich mylić z tokofobią, są to bowiem odmienne problemy zdrowotne natury psychicznej.
Czy okres ciąży i połogu jest obarczony wyższym ryzykiem pojawienia się lub zaostrzenia dotychczasowych zaburzeń psychicznym, w szczególności depresji?
Obok uzależnienia to właśnie zaburzenia depresyjne oraz lękowe są tymi najczęściej występującymi w polskiej populacji. Depresja i zaburzenia lękowe zdecydowanie dominują wśród kobiet. Wiele badań potwierdza, że okres ciąży i połogu obarczony jest większym ryzykiem pojawienia się epizodów depresji, szczególnie u osób predysponowanych do zaburzeń nastroju.
W przypadku kobiet o odnotowanym w przeszłości, przed zajściem w ciążę, epizodzie depresyjnym ciąża, poród i połóg są znaczącymi czynnikami ryzyka nawrotu choroby.
W tym kontekście tego szczególnego okresu w życiu kobiety zdecydowanie nie możemy określić mianem czasu błogosławionego.
Czy kobiety, których ciąża jest wynikiem wieloletnich starań i leczenia niepłodności, również mogą być w grupie wyższego ryzyka zaburzeń depresji w przebiegu ciąży i porodu?
Zdecydowanie tak.
Pacjentki, które zachodzą w ciążę w wyniku nierzadko trwającego latami leczenia, są w grupie ryzyka rozwoju depresji, zwłaszcza jej postaci z silną komponentą lękową oraz zaburzeń lękowych.
Pamiętajmy, że kobiety i ich partnerzy leczący się z powodu niepłodności mają zazwyczaj za sobą wiele obciążających fizycznie i emocjonalnie procedur diagnostyczno-terapeutycznych. Takie pary często podporządkowują staraniom o upragnione potomstwo w zasadzie całe swoje życie, rezygnując z szeregu ważnych dla nich aktywności. Warto dodać, że diagnostyka w kierunku niepłodności i jej leczenie wiążą się w większości przypadków z dużym obciążeniem finansowym dla pary, co dodatkowo wzmaga lęk o to, „czy wreszcie się uda”.
Czy pacjentki o odnotowanej historii zaburzeń depresyjnych wymagają szczególnego nadzoru ze strony ginekologów i psychiatrów?
W przypadku takich kobiet ścisła i dobra współpraca pomiędzy psychiatrą a ginekologiem ma kluczowe znaczenie.
Pamiętajmy również o tym, że przyjęty w Polsce drogą rozporządzenia ministra zdrowia standard opieki okołoporodowej nakłada na lekarza i położną obowiązek trzykrotnego przesiewowego badania każdej przyszłej matki w kierunku depresji: po pierwszym trymestrze ciąży, miesiąc przed planowanym terminem porodu oraz w trakcie jednej z wizyt patronażowych.
Dostrzeżenie w porę niepokojących objawów pozwala na szybką reakcję, ustabilizowanie stanu emocjonalnego ciężarnej i zapewnienie jej komfortu podczas pierwszych tygodni kontaktu z noworodkiem, co ma fundamentalne znaczenie dla kształtowania się więzi z dzieckiem.
W jakich sytuacjach zaburzenia psychiczne mogą być wskazaniem do wykonania cesarskiego cięcia?
Niestety, nie ma prostej i precyzyjnej odpowiedzi na to pytanie. Każdy taki przypadek należy rozpatrywać indywidualnie. Nie ma bowiem listy jednostek chorobowych, które stanowią bezwzględne wskazanie do wykonania cesarskiego cięcia. Ważna jest dokonywana na bieżąco ocena stanu psychicznego kobiety. Może się zdarzyć, że w przebiegu części schorzeń – np. ciężkiego epizodu depresyjnego z towarzyszącymi myślami samobójczymi lub odmową przyjmowania posiłków czy zaburzeń psychotycznych – zajdzie uzasadniona obawa o to, czy kobieta będzie prawidłowo współpracowała z ginekologiem i położną w trakcie porodu. W takich wypadkach psychiatra powinien zasugerować ginekologowi rozwiązanie ciąży metodą cesarskiego cięcia.
Chciałbym jednak podkreślić, że rolą psychiatry nie jest proste wskazanie rodzaju porodu, ale próba oceny ewentualnego ryzyka braku współpracy pacjentki z personelem medycznym. Ostateczną decyzję podejmuje ginekolog i zawsze jest ona oparta o analizę potencjalnych korzyści i ryzyka. Ginekolog musi wziąć pod uwagę nie tylko opinię psychiatryczną, ale też sugestie specjalistów z innych dziedzin, jeśli oczywiście była potrzeba, aby konsultowali pacjentkę.
Czy mogą zdarzyć się takie sytuacje, gdy zaburzenia psychiczne stanowią przesłankę do terminacji ciąży – jako realne zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety?
W mojej ocenie żadne z zaburzeń psychicznych, nawet bardzo nasilonych i związanych z okresem ciąży, samo w sobie nie wypełnia zawartej w polskim prawie przesłanki do przerwania ciąży z powodu zagrożenia zdrowia i życia kobiety, zresztą podobnie jak w przypadku wskazań do wykonania cięcia cesarskiego, gdzie brak jest wskazań psychiatrycznych bezwzględnych. Przypadki psychozy o ciężkim przebiegu, w których zachowania psychotyczne ukierunkowane są na zmiany w organizmie zachodzące w wyniku ciąży, zdarzają się bardzo rzadko.
Zaburzenie psychiczne, w tym depresja, są patologią i nieprawidłowością, które wymagają leczenia – jeśli jest ono skuteczne, wówczas redukujemy zagrożenie dla przyszłej matki. Każda taka sytuacja wymaga jednak indywidualnego podejścia, psychiatrzy bywają więc proszeni o tego rodzaju konsultacje.
Rozumiem trudną sytuację kobiet, jednak jest to sytuacja niejednoznaczna z punktu widzenia lekarza psychiatry. Należy pamiętać, że stan zagrożenia życia ze względu na stan psychiczny jest wówczas wskazaniem do leczenia. Bardzo ryzykowne według mnie są zachowania radykalne w tym względzie. Wówczas lekarz psychiatra może określić stan psychiczny pacjentki, ale według mnie nie może wydać wskazań bezwzględnych. Taka sytuacja wymaga bardzo indywidualnego i interdyscyplinarnego podejścia.
Co z farmakoterapią np. depresji w czasie ciąży i połogu – czy można ją bezpiecznie kontynuować?
Leczenie farmakologiczne w okresie ciąży jest relatywnie bezpieczne. Psychiatrzy powinny być pod tym kątem bardziej czujni w pierwszym trymestrze.
W czasie pierwszych trzech miesięcy ciąży nie stosujemy zazwyczaj leków przeciwdepresyjnych, choć lekarz zawsze powinien zdecydować czy w przypadku danej pacjentki korzyści płynące z farmakoterapii nie przewyższają ryzyka.
Jeśli włączenie leczenia jest konieczne, psychiatrzy mają dziś do dyspozycji leki uważane za stosunkowo bezpieczne zarówno w okresie ciąży, jak i połogu oraz karmienia piersią. Są dziś takie preparaty, które przenikają do mleka matki zaledwie w 1 proc. Co w sytuacji, gdy przyszła matka samowolnie odstawi leczenie? Jeśli zaburzenia depresyjne mają łagodny lub umiarkowany przebieg, powinno wystarczyć wsparcie psychoterapeutyczne i stały nadzór lekarski. W przypadku epizodu depresyjnego o ciężkim przebiegu z towarzyszącymi zaburzeniami psychotycznymi, zachowaniami lub tendencjami samobójczymi, skłaniałbym się do namówienia pacjentki do ponownego przyjmowania leków.
prof. Piotr Gałecki, specjalista psychiatra, specjalista seksuolog, nauczyciel akademicki i praktyk. Kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii, wykładowca Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury w Krakowie.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
Tak trudno uwierzyć, że się udało! Dlaczego zamiast radości z ciąży czujesz lęk?
Tak trudno uwierzyć, że się udało! Dlaczego zamiast radości z ciąży czujesz lęk?
Dodaj komentarz