Poród pacjentki otyłej – jak ją do niego prawidłowo przygotować?

Nadmierna masa ciała nie tylko negatywnie wpływa na płodność, ale też wikła przebieg ciąży i porodu. Jak optymalnie przygotować otyłą pacjentkę do porodu? Czy najlepszą metodą rozwiązania ciąży zawsze będzie elektywne cięcie cesarskie?

Badania i praktyka kliniczna jednoznacznie potwierdzają, że nadwaga i otyłość obniżają płodność zarówno u kobiet, jak u mężczyzn.

– W przypadku młodych kobiet z nadwagą i otyłością możemy spodziewać się zaburzeń dotychczasowego wzorca miesiączkowania, co następnie będzie rzutowało na zaburzenia miesiączkowania, owulacji oraz możliwość zajścia w ciążę. Niejednokrotnie z otyłością współwystępują inne schorzenia negatywnie rzutujące na płodność, takie jak np. zespól Cushinga czy PCOS – mówi dr n. o zdr Mariola Czajkowska z Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

W przypadku tych pierwszych nadmierna masa ciała wikła jednak także przebieg ciąży i porodu.

Parametrem popularnie wykorzystywanym we wstępnej diagnostyce choroby otyłościowej jest wskaźnik BMI, choć ma on oczywiście swoje ograniczenia. Zgodnie z przyjętymi normami:

25-29,9 – I stopnień otyłości
30-39,9 – II stopień otyłości
Powyżej 40 – III stopień otyłości

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ciąża po terminie – jakie postępowanie zaproponować pacjentce?

Okres prekoncepcyjny też ma znaczenie dla dalszego przebiegu ciąży

Jak mówi dr Mariola Czajkowska, idealnie byłoby gdyby opieka nad ciężarną rozpoczęła się jeszcze w okresie prekoncepcyjnym, a więc przed zajściem w ciążę. Pozwoliłoby to na lepszą identyfikację ryzyka potencjalny powikłań wynikających m.in. z nadwagi i otyłości. Problem w tym, że zaledwie 35 proc. jest planowanych. W sytuacji gdy u przyszłej matki, ale też ojca uda się zdiagnozować otyłość jeszcze przed zajściem w ciążę, można podjąć próbę zmniejszenia nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej.

– W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników podkreśla się rolę trymestru zerowego, czyli okresu prekoncepcyjnego. To czas, gdy należy wdrożyć kilka działań pozwalających zwiększyć szansę na przebieg ciąży i porodu bez powikłań. W przypadku kobiet otyłych kluczowych zaleceniem dietetycznym będzie zmniejszenie podaży kalorii poniżej 2000 kcal, choć należy mieć na uwadze, że w przypadku kobiet bardzo otyłych może być trudna. W takich wypadkach należy obniżyć podaż kalorii minimum o 33 proc. tej dotychczasowej. Należy także zalecić pacjentce wprowadzenie regularności w spożywaniu jedzenia: 3-4 posiłków głównych uzupełnionych przekąskami o niskim indeksie glikemicznym. Nie można zapominać o zwróceniu uwagi na wartość kaloryczną spożywanych przez pacjentkę płynów oraz zarekomendowaniu jej odpowiedniej suplementacji – mówi dr Mariola Czajkowska.

Zbilansowana dieta musi być uzupełniona wzrastającą aktywnością fizyczną. W przypadku osób otyłych można zacząć od wysiłku fizycznego trwającego 15 minut trzy razu w tygodniu, by następnie zwiększać jego długość i częstotliwość (do 40 minut). Przydatnym narzędziem może okazać się krokomierz: o prawidłowej aktywności fizycznej mowa powyżej 10 tysięcy kroków dziennie.

– Kolejnym krokiem jest wykonanie oceny gospodarki węglowodanowej, czyli glikemii na czczo oraz testu obciążenia glukozą, a także testu Homa pod kątem potencjalnego zagrożenia insulinoopornością. Konieczne jest także badanie poziomu TSH oraz frakcji cholesterolu i poziomu trójglicerydów w ramach oceny profilu lipidowego (w przypadku zawyżonych wartości zasadne jest wprowadzenie diety niskotłuszczowej). Gdyby interwencja żywieniowa nie pomogła w ich obniżeniu, zasadne będzie wdrożenie leczenia statynami, w okresie farmakoterapii prokreacja nie będzie zalecana – wskazuje dr Mariola Czajka.

Istotna w przypadku kobiety otyłej starającej się o ciążę będzie też ocena funkcjonowania układu krążenia poprzez ocenę ciśnienia tętniczego. Jeśli kobieta będzie otyła w sposób znaczący, lekarz powinien być wyposażony w specjalny, dostosowany do jej potrzeb mankiet i ciśnieniomierz.

Nadmierna masa ciała będzie w istotny sposób wpływała również na przebieg i skuteczność metod wspomaganego rozrodu. Mowa tu o pacjentkach, których BMI przekracza 30. Utrudnienia mogą wystąpić już na etapie diagnostyki. Przykładowo, znacznie utrudnione może być w takich wypadkach przeprowadzenie laparoskopii.

– Dochodzi również do zaburzeń endokrynologicznych w zakresie obniżenia sekrecji hormonów FSH i LH. W przypadku kobiet o BMI przekraczającym 30 obserwujemy wolniejszy wzrost pęcherzyków jajnikowych w czasie stymulacji hormonalnej, co skutkuje utrudnioną możliwością implantacji zapłodnionego jaja, a tym samym niższym wskaźnikiem ciąż – mówi dr Mariola Czajkowska.

Jak pokazuje praktyka, w części przypadków postępowanie oparte o interwencję z zakresu stylu życia, a nawet farmakoterapię nie przynosi efektów. W uzasadnionych przypadkach warto rozważyć operację bariatryczną, jednak pacjentka powinna odczekać minimum rok po zabiegu, by rozpocząć starania o dziecko. Niezwykle istotna u kobiet po operacji bariatrycznej jest w okresie prekoncepcyjnym (a także w ciąży) suplementacja kwasu foliowego, witaminy B12, wapnia i fosforu.

Poród pacjentki otyłej – warto dobrze wybrać placówkę

W trakcie ciąży sugerowany przyrost masy ciała ciężarnej wynika m.in. z wyjściowego poziomu BMI. U kobiet z nadwagą (BMI 25-29,9) powinien wynosić od 7 do 11,5 kg, u otyłych pacjentek (BMI powyżej 30) od 5 do 9 kg. Jak podkreśla dr Mariola Czajkowska, u kobiet z BMI powyżej 40 należy wdrożyć postępowanie zmierzające do redukcji masy ciała w trakcie ciąży.

– Zależy nam na zmniejszeniu kaloryczności, tak aby kobieta traciła 0,19 kg tygodniowo, co da sumarycznie w czasie całej ciąży ponad 7 kg. Warto włączyć aktywność fizyczną przede wszystkim spacery, trenig cardio, jogę i pilates. Wykluczyć należy ćwiczenia izometryczne, z wykorzystaniem hipertermii i nurkowanie. Wykluczone z konieczności redukcji masy ciała będą nastolatki, kobiety z ciążą wielopłodową, niepowściągliwymi wymiotami i innymi medycznymi, położniczymi przeciwwskazaniami – mówi dr Czajkowska.

Ciąża u kobiety otyłej (powyżej 40 BMI) zawsze będzie ciążą wysokiego ryzyka. W takich wypadkach prowadzenie ciąży przez położną oraz poród w warunkach innych niż szpitalne nie jest zalecany. Ważny będzie też wybór ośrodka II lub III stopnia refrencyjności, dysponującego odpowiednim sprzętem (np. do przeprowadzenia badania USG bezpośrednio na sali porodowej). Warto mieć w tym kontekście świadomość, że u kobiety otyłej wystąpią trudności z zastosowaniem niekonwencjonalnych (np. zastosowanie fotela porodowego lub pozycji wertykalnych) oraz, ze względu na odmienną farmakokinetykę leków, konwencjonalnych metod łagodzenia bólu porodowego.

– Taki ośrodek musi dysponować przystosowanym do potrzeb osób otyłych sprzętem np. transportowym. Dużym problemem u kobiet otyłych jest wykonanie zapisu KTG, dlatego na sali porodowej powinien być aparat USG, by można było posiłkować się w takich sytuacjach brzuszną głowicą. W trakcie konsultacji ginekologicznej bez wątpienia należy przekazać kobiecie i jej partnerowi szczegółową informację na temat ryzyka porodu siłami natury, jak i cięcia cesarskiego. Nierzadko wymaga to weryfikacji przedstawionego przez kobietę planu porodu – zwraca uwagę dr Czajkowska.

Informację o tym jakie placówki dysponują sprzętem wykorzystywanym w czasie porodu o zwiększonej nośności można znaleźć na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia.

Przygotowanie do porodu otyłej pacjentki – kluczowa współpraca ginekologa, anestezjologa i neonatologa

Jak zaznacza dr Mariola Czajkowska decyzja o sposobie zakończeniu porodu u ciężarnej z otyłością powinna być podejmowana na drodze konsylium: ginekolog w tym zakresie powinien skonsultować się z neonatologiem i anestezjologiem. Większa ilość tkanki tłuszczowej, także w kanale rodnym, jest przyczyną eliminacji u tej grupy ciężarnych porodów zabiegowych z zastosowaniem np. kleszczy zabiegowych.

– Izolowana otyłość nie stanowi wskazania do elektywnego cięcia lub indukcji porodu, ale musimy pamiętać, w większości przypadków współistnieje ona z innymi schorzeniami. Ponadto u kobiety znacząco otyłej mamy trudności z przeprowadzeniem wielu procedur diagnostycznych, szczególnie tych inwazyjnych. Ze względu na zaburzenia wzorca miesiączkowania oraz ograniczenia w uzyskaniu miarodajnego wyniku USG, niełatwe pozostaje precyzyjne obliczenie daty porodu. Kobiety otyłe obarczone są także predyspozycją do zespołu żyły głównej dolnej oraz do zmian o typie arterosklerozy w naczyniach łożyskowych z powodu często współistniejących z otyłością nadciśnienia tętniczego, cukrzycy czy bezdechu sennego. Pacjentkom z otyłością trudno jest także ocenić ruchliwość płodu, a dla położników to istotny wskaźnik. Podobnie utrudniona jest ocena biometrii płodu i profilu biofizycznego płodu, a więc np. wychwycenie makrosomii – wskazuje dr Mariola Czajkowska.

Otyłość stanowi jeden z czynników ryzyka szeregu powikłań okołoporodowych, takich jak:

Zgony wewnątrzmaciczne w II połowie ciąży
Krwotok okołoporodowy, a w konsekwencji niedokrwistość
Urazy okołoporodowe
Zakażenia układu moczowo-płciowego, dróg oddechowych i rany pooperacyjnej, zagrożenie gorączką połogową
Powikłania zakrzepowo-zatorowe
Powikłania znieczulenia
Zwiększona umieralność noworodków

– Ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych staramy się dość szybko uruchamiać pacjentkę otyłą: 2 godziny po porodzie naturalnym, 6-8 godzin po cesarskim cięciu – dodaje dr Czajkowska.

U pacjentek otyłych mechanizm czynności skurczowych nie zawsze pozostaje optymalny. Zwiększona objętość tkanek miękkich utrudnia przebieg porodu, a leptyna uwalniana przez komórki tłuszczowe hamuje czynność skurczową. Jak należy zatem postępować? Między innymi zadbać, by pacjentka spożywała wyłącznie płyny izotoniczne, niezbyt wysokokaloryczne. Profilaktycznie co 6 godzin powinno się stosować antagonistę receptora H2 (dożylnie jeśli zastosowano dożylnie znieczulenie). U pacjentek z BMI powyżej 35 nie zaleca się wodnej imersji, rekomenduje się prowadzenie aktywnej III fazy porodu – mówi dr Czajkowska.

W populacji kobiet otyłych występuje tendencja do porodu po terminie, m.in. z powodów trudności w wyliczeniu prawidłowego terminu – stąd nierzadkie są sytuacje stosowania indukcji w terminie. Częste są też niepowodzenia w uzyskaniu aktywnej fazy porodu, z powodu malejącej skuteczności indukcji wywołanej z pomocą prostaglandyn. Koniecznie bywa więc stosowanie zwiększonych dawek oksytocyny, należy się też liczyć z ich dłuższym czasem działania i wolnym postępem porodu.

– W razie wątpliwości co do przebiegu porodu najlepszą metodą wydaje się elektywne cięcie cesarskie. Brakuje dowodów na przewagę cięcia wykonywanego w linii pośrodkowej lub poprzecznej u kobiet otyłych, choć część autorów prac z tego obszaru uważa, że cięcie pośrodkowe skraca czas operacji i zmniejsza utratę krwi. Zasadna jest zastosowanie okołooperacyjnie profilaktyki antybiotykowej, uzależnionej od masy ciała kobiety. Wartość dawki w przypadku pacjentek ważących 80-120 kg wynosi 2 g cefazoliny powyżej 120 kg wynosi 3 g – wskazuje ekspertka.

W ramach opieki okołoporodowej szczególną uwagę należy zwrócić na zwiększone ryzyko infekcji, problemy laktacyjne i zaburzenia psychiczne.

Źródło: Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji „Zagrożenie otyłością w różnych okresach życia”.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Leczenie niepłodności u pacjentek z otyłością