Liraglutyd – najlepsza opcja terapeutyczna dla kobiet z otyłością i PCOS?

Otyłość wpływa na płodność i całokształt kobiecego zdrowia, powinna być więc obiektem troski również ginekologów. To problem skomplikowany, trudno wyleczyć ją jednorazową interwencją. Wiele mówi się dziś o operacjach bariatrycznych, ale to metoda leczenia przeznaczona dla stosunkowo wąskiej populacji pacjentów, a co więcej zawsze związana z dużą ingerencją i obciążeniem dla pacjentów. Jaka opcja leczenia farmakologicznego jest najbardziej optymalna dla kobiet z nadmierną masą ciała i PCOS?

Jedz mniej, więcej się ruszaj – nie takich rad oczekują pacjentki

O otyłości mówimy, gdy BMI pacjenta równa się lub wynosi więcej niż 30 kg/m2. Sprawa nie jest jednak taka prosta, bo otyłość to choroba nie tylko przewlekła, ale też złożona. Nadmierna ilość tkanki tłuszczowej pogarsza stan zdrowia, skraca życie i indukuje długofalowe powikłania zdrowotne. Aktualne zalecenia podkreślają, że leczenie oparte na podejściu „jedz mniej, więcej się ruszaj”, jest zwykle nieskuteczne. Efektywna terapia otyłości powinna być kompleksowa, oparta na potrzebach chorego i jego doświadczeniu, a nie tylko na parametrze masy ciała.

– Otyłość spełnia wszystkie kryteria choroby i tak należy do niej podchodzić w gabinecie. Upośledza normalne funkcjonowanie pewnych aspektów ciała, a ponadto cechuje się charakterystycznymi objawami i powikłaniami – podkreśla prof. Violetta Skrzypulec-Plinta, ginekolog i endokrynolog, kierownik Katedry Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Leczenie niepłodności u pacjentek z otyłością

Otyłość to:

Dysregulacja łaknienia
Nieprawidłowy bilans energetyczny
Dysfunkcja hormonalna
Zwiększenie tkanki tłuszczowej
Objawy wynikające ze zwiększenia tkanki tłuszczowej: bóle stawów, niemożność poruszania się,
Bezdech senny
Niepłodność
Dyslipidemia
Cukrzyca typu 2
Choroby krążenia
Nowotwory
Osteoartroza
Zespół policystycznych jajników
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Jak mówi prof. Skrzypulec-Plinta, wskaźnikiem przydatnym w diagnostyce otyłości pozostaje oczywiście BMI, ale już sam parametr obwodu pasa może dostarczyć istotnych informacji. Wraz ze wskaźnikiem BMI może go stosować do oceny ryzyka rozwoju powikłań związanych z nieprawidłową masą ciała. Im obwód pasa wyższy, tym wyższe wspomniane ryzyko. Wartości graniczne, po przekroczeniu których ryzyko rośnie to dla mężczyzn powyżej 94 cm, dla kobiet powyżej 80 cm.

Wyregulować aktywność ośrodka głodu

– Wszystkie zaburzenia związane z funkcjonowaniem osi podwzgórze-przysadka mają swoje źródła w nadmiernej tkance tłuszczowej, która indukuje wytworzenie stanu zapalnego oraz zaburzenia homeostazy. To właśnie od homeostatycznej regulacji zależy prawidłowa masa ciała poprzez aktywację uczucia głodu i sytości. Przewód pokarmowy, trzustka i tkanka tłuszczowa wytwarzają różnorodne hormony, których efektem jest odczucie głodu i sytości. Substancje te mogą oddziaływać bezpośrednio na ośrodki kontroli apetytu w podwzgórzu lub za pośrednictwem aferentnej impulsacji nerwu błędnego, docierającej do pnia mózgu. Mechanizm ten jest wykorzystany przez leki stosowane w farmakologicznym leczeniu otyłości, które oddziałuje przede wszystkim na ośrodek głodu, redukując jego aktywność – mówi prof. Skrzypulec-Plinta.

Na apetyt wpływają nie tylko czynniki metaboliczne, ale również przyjemność i pozytywne emocje związane z procesem jedzenia. Hedoniczny system apetytu obejmuje przetwarzanie informacji z narządów zmysłów, aktywację układu nagrody oraz funkcje poznawcze i wykonawcze. W procesy rządzące naszym apetytem zaangażowanych jest wiele różnych obszarów OUN, w tym ciało migdałowate i kora mózgowa.

– Właśnie dlatego, jeśli nie zdołamy u pacjenta zmienić regulacji ośrodków głodu i apetytu oraz sposobu myślenia, nie zdołamy pomóc. W takich wypadkach kończy się na kolejnej diecie, wiele kobiet zgłaszających się do mojego gabinetu wypróbowuje kolejne sposoby na odchudzanie. Problem tkwi w tym, że każdą dietę kiedyś należy przerwać – zauważa prof. Skrzypulec-Plinta.

Liraglutyd – u jakich pacjentek warto rozważyć jego włączenie?

Badania i praktyka kliniczna potwierdzają patologiczny związek pomiędzy otyłością a zespołem policystycznych jajników (PCOS). Jak podkreśla prof. Skrzypulec-Plinta ostatnie lata przyniosły sporą zmianę w terapii PCOS. Jeszcze dekadę temu standardem było postępowanie oparte m.in. o włączanie tabletek antykoncepcyjnych. Dziś dominuje odmienne podejście: pierwszym zalecanym często krokiem jest redukcja masy ciała.

– Obecnie dominuje przekonanie, że diagnozowanie PCOS z wykorzystaniem USG u młodych dziewcząt, które nie ukończyły jeszcze 20 roku życia nie jest miarodajne. Terapia hormonalna pozostaje dziś jednym z ostatnich etapów leczenia, a niezwykle ważną częścią postępowania jest interwencja z zakresu stylu życia. Warto mieć świadomość, że poziom androgenów u kobiet z PCOS obniża się wraz z utratą masy ciała – zaznacza prof. Skrzypulec-Plinta.

Jak dodaje, korelacja pomiędzy potencjalnymi zaburzeniami płodności, PCSO a otyłością jest na tyle istotna, że w przypadku poszukiwania przyczyny niepowodzeń położniczych wywiad w kierunku otyłości powinien być nieodłączną częścią postępowania.

– Utrata masy ciała będzie poprawiała płodność zarówno o kobiet z diagnozą PCOS, jak i bez takiego rozpoznania. Badania potwierdzają, że utrata wagi jest skorelowana z poprawą częstości miesiączek, wiąże się też z powrotem regularnej owulacji – podkreśla prof. Skrzypulec-Plinta.

Poza interwencją z zakresu stylu życia podstawą leczenia otyłości pozostaje dziś farmakoterapia. Na terenie Unii Europejskiej są dziś dostępne cztery zarejestrowane leki:

orlistat;
preparat złożony z chlorowodorku naltreksonu i chlorowodorku bupropionu;
analogi ludzkiego peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1): liraglutyd oraz semaglutyd.

Liczne badania potwierdzają, że leczenie liraglutydem przynosi pacjentce korzyści nie tylko w zakresie redukcji wagi, ale też poprawia markery funkcji jajników u kobiet z PCOS: wskaźnik krwawień, poziom wolnego testosteronu i tendencję do zmniejszania się jajników.

Dostępne badania na populacjach z nadmierną masą ciała i PCOS wskazują, że liraglutyd jest skuteczny w redukcji masy ciała zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z metforminą. Zmniejszenie masy ciała będzie odpowiadało zmniejszeniu BMI i obwodu talii. Niewielkiemu zmniejszeniu może też ulec poziom androgenów. Niektóre badania wykazały również zwiększenie częstości miesiączek u kobiet z PCOS leczonych liraglutydem. Liraglutyd wydaje się lekiem dobrze tolerowanym, najczęstszym działaniem niepożądanym są zazwyczaj nudności.

Preparat jest zaliczany jako lek I rzutu w dawce 3,0 mg – szczególnie jeśli pacjentka ma cukrzycę, stan przedcukrzycowy, nadciśnienie tętnicze, obturacyjny bezdech senny i PCOS. Jeśli przez trzy miesiące stosowania dawki terapeutycznej, nie zostanie osiągnięty klinicznie istotny sukces, należy spróbować leczenia II rzutu lub kontynuować terapię, ale dodać do niej lek II rzutu.

– Leczenie otyłości musi być przede wszystkim regularne i prowadzone pod kontrolą lekarza – podkreśla prof. Skrzypulec-Plinta.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji „Zagrożenie otyłością na różnych etapach życia”.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Diagnostyka i leczenie zespołu policystycznych jajników w gabinecie ginekologa