Hiperprolaktynemia – częsty problem, który może mieć niekorzystny wpływ na płodność

Zawsze warto się zastanowić, na ile pacjent lub pacjentka wymagają wdrożenia leczenia. Łagodna hiperprolaktynemia, która nie daje objawów klinicznych, nie powinna być leczona – mówi w rozmowie o przyczynach, diagnostyce i leczeniu hiperprolaktynemii dr hab. n. med. Michał Kunicki z Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Kliniki Leczenia Niepłodności INVICTA.

Jak częstym problemem w gabinecie ginekologa jest hiperprolaktynemia?

Hiperprolaktynemia to podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy, dotyczyć zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Za prawidłowe górne stężenie zazwyczaj uznaje się 20 lub 25 ng/ml. Warto tu jednak zaznaczyć, że zakres normy jest trochę wyższy w przypadku mężczyzn. Co więcej, może się też różnić w zależności od przyjętej w laboratorium metody.

To stosunkowo częsty problemem, z którym zjawiają się pacjenci w gabinecie ginekologia, ale też endokrynologa. Trudno precyzyjnie oszacować częstość występowania, ponieważ charakterystyczne objawy pojawiają się w przebiegu wielu różnych stanów chorobowych oraz fizjologicznych. Na podstawie własnej praktyki klinicznej mogę jednak ocenić, że hiperprolaktynemia oraz specyficzne dla niej symptomy to częsta przyczyna wizyty w lekarskim gabinecie.

Jakie czynniki fizjologiczne i chorobowe mogą ją wywołać?

Hiperprolaktynemia to problem zdrowotny o złożonych przyczynach. Jednym z najczęstszych stanów chorobowych wywołujących podwyższone stężenie prolaktyny są zaburzenia endokrynologiczne, w szczególności niedoczynność tarczycy. Wysokie wartości prolaktyny powyżej 100 ng/ml mogą świadczyć o obecności guzków wydzielających prolaktynę: mikro lub makrogruczolaków przysadki (w zależności od ich rozmiaru). Hiperprolaktynemia może też występować w przebiegu dosyć powszechnego zespołu policystycznych jajników oraz wielu rzadszych chorób, takich jak niewydolność wątroby czy nerek. Co ciekawe, przyczyną mogą być też np. urazy klatki piersiowej czy wkładka wewnątrzmaciczna, choć to sytuacje stosunkowo rzadkie w praktyce.

Podwyższone stężenie prolaktyny może być jednak skutkiem nie tylko stanów chorobowych, ale też pewnych czynników fizjologicznych. Jest ona przede wszystkim wydzielana przez komórki laktotropowe przedniego płata przysadki mózgowej w określonym rytmie i z określoną amplitudą. Stężenie prolaktyny jest zróżnicowane w przebiegu doby: najwyższe odnotowuje się w nocy. Zawsze więc, gdy w naszym gabinecie pojawia się pacjent lub pacjentka o stężeniu prolaktyny nieco przekraczającym normę, należy dopytać o ewentualne fizjologiczne przyczyny tego zjawiska: sen, ostatnio odbyty stosunek seksualny lub inne czynności o tym charakterze, porę ostatniego obfitego posiłku (szczególnie z wysoką zawartością białka). Warto też dopytać, czy pacjent nie doświadczył stresogennej sytuacji, nawet jeśli wydaje się ona pozornie błaha.

Efektem przyjmowania jakich leków może być hiperprolaktynemia?

Podwyższone stężenie prolaktyny bardzo często jest skutkiem przyjmowania pewnych grup leków, co należy uwzględnić podczas zbierania wywiadu. Jedną z najczęstszych przyczyn indukowanej lekami hiperprolaktynemii pozostaje przyjmowanie preparatów wykorzystywanych w leczeniu m.in. depresji, przede wszystkim SSRI (z ang. selective serotonin reuptake inhibitor, czyli selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny) oraz leki trójpierścieniowe (TLPD).

Szczególnie uważać należy również na preparaty stosowane w terapii innych zaburzeń psychicznych, np. schizofrenii, takich jak pochodne fenotiazyny, tioksantyny czy butyrofenonu oraz w choroby wrzodowej: meklozyny czy dawniej dosyć powszechnie stosowanej cymetydyny. Z podwyższonym ryzykiem hiperprolaktynemi wiąże się też przyjmowanie leków stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego, takich jak rezerpina, werapamil, labetalol, leków przeciwwymiotnych (metoklopramid) oraz preparatów hormonalnych estrogenów, androgenów i progestagenów.

W jaki sposób się objawi hiperprolaktynemia? Jaki może być jej wpływ na płodność męską i kobiecą?

Obraz kliniczny hiperprolaktyniemii różni się w zależności od płci pacjenta oraz zidentyfikowanej przyczyny oraz stężenia prolaktyny.

W przypadku kobiet najczęstszym objawem są zaburzenia cyklu miesiączkowego, obejmujące zarówno nieprawidłowe skrócenie cyklu, jak i ich wydłużenie. Może też pojawić się wtórny brak krwawienia miesiączkowego. Pacjentki często skarżą się też na plamienia pomiędzy miesiączkami oraz tzw. rzadkie krwawienia, czyli cykle powyżej 35. dni.

Wszystkie te zaburzenia to efekt z jednej strony bezpośredniego wpływu na ciałko żółte, co prowadzi do zaburzenia uwalniania progesteronu, ale i wpływu na prawidłowe uwalnianie hormonów z podwzgórza i przysadki mózgowej (niezależnie), co również doprowadza do zaburzenia funkcji ciałka żółtego.

Oczywiście, to nie jedyne objawy hiperprolaktynemii, ale chciałbym podkreślić, że manifestowane symptomy zależą ściśle od stężenia prolaktyny. W gabinecie ginekologa może się więc zjawić pacjentka skarżąca się np. na mlekotok. W przebiegu hiperprolaktynemii, przy odnotowaniu wyższych stężeń prolaktyny w surowicy, może również dojść do rozwoju hipogonadyzmu hipogonadotropowego, co prowadzi do odwapnienia kości, a w efekcie osteopenii. Ponadto nadmiar prolaktyny prowadzi u kobiet do nasilenia zmian skórnych typu acne oraz rozwoju niezłośliwych zmian w gruczołach sutkowych (tzw. mastopatii) oraz bólu piersi. Innym, niespecyficznym objawem hiperprolaktynemii jest obniżone libido.

Nadmiar prolaktyny może również powodować zaburzenia płodności, stąd hiperprolaktynemię należy wykluczyć w przebiegu diagnostyki w kierunku niepłodności kobiecej i męskiej.

W przypadku mężczyzn hiperprolaktynemia objawia się zwykle obniżeniem libido, ginekomastią, mlekotokiem czy impotencją. Ponadto pacjenci obu płci mogą skarżyć się na przewlekłe bóle głowy i zaburzenia widzenia, szczególnie w przebiegu makrogruczolaków.

Jak przebiega prawidłowy schemat diagnostyki?

Ogromną rolę w procesie diagnostyki odgrywa zebranie szerokiego wywiadu, w którym należy zapytać przede wszystkim o manifestowane dolegliwości, ale i przyjmowane leki. Kolejnym krokiem jest oczywiście oznaczenie stężenia prolaktyny w surowicy. Nigdy nie powinniśmy stawiać diagnozy na podstawie pojedynczego pomiaru. Najlepszym rozwiązaniem jest zlecenie profilu dobowego, a więc uzyskanie kilku pomiarów wykonanych o różnych godzinach. W części przypadków uzasadnione może być zlecenie testu z metoklopramidem.

Jeśli uzyskane pomiary świadczą o niewielkim przekroczeniu normy prolaktyny, wówczas możemy poprzestać na oznaczeniu jej stężenia. W przypadku gdy poziom prolaktyny jest znacząco podwyższony, a pacjentka np. nie przyjmuje leków, które mogłyby być tego przyczyną, wówczas należy wykonać badania obrazowe w kierunku gruczolaków przysadki. Złotym standardem pozostaje rezonans przysadki mózgowej z kontrastem. W praktyce klinicznej zdarza się, że mimo potwierdzenia obecności gruczolaka przysadki, stężenia prolaktyny są nieadekwatnie niskie. Jest to tzw. efekt Hooka. W takich sytuacjach należy ponownie oznaczyć stężenie prolaktyny, ale po rozcieńczeniu – zwykle 100-krotnym – próbki.

Warto też zwrócić uwagę na sytuację, gdy pomimo potwierdzonego bardzo wysokiego stężenia prolaktyny pacjentka nie manifestuje żadnych objawów: regularnie miesiączkuje i ma owulacyjne cykle, nie zgłasza też innych symptomów. To tzw. makroprolaktynemia, wówczas warto oznaczyć makroprolaktynę.

Jak w zależności od przyczyny przebiega leczenie? Czy wpływ choroby na płodność jest odwracalny?

W większości przypadków skutki i objawy hiperprolaktynemii są odwracalne. Jeśli przyczyną jest przyjmowanie leków, można zamiast nich włączyć inne preparaty o tym samym działaniu zdrowotnym, które nie będą wpływały na poziom prolaktyny. W przypadku zaburzeń funkcji tarczycy, ich właściwa kontrola i leczenie skutkuje zwykle ustąpieniem hiperprolaktynemii. Dłuższa terapia farmakologiczna czeka pacjentów z gruczolakami przysadki, zbyt wczesne odstawienie leków może skutkować nawrotem objawów.

Gdy terapia nie przynosi rezultatów w postaci zmniejszenia stężeń prolaktyny i masy guza, w trakcie leczenia można zwiększyć dawkę leków, zmienić preparat lub w wybranych przypadkach zastosować postępowanie zabiegowe.

Zawsze warto się też zastanowić na ile pacjent lub pacjentka wymagają wdrożenia leczenia. Łagodna hiperprolaktyniemia, która nie daje objawów, nie powinna być leczona.