Ciąża po terminie – jakie postępowanie zaproponować pacjentce?

Co w sytuacji, gdy po wyznaczonym terminie nie dochodzi samoistnie do porodu? Wyjaśnia dr hab. n. med. i n. o zdr. Monika Szpotańska.

W jaki sposób definiuje się ciążę „w terminie” i „po terminie”? Jak precyzyjnie określić wiek ciążowy i termin porodu?

Termin porodu określa się m.in. dzięki uzyskanej od pacjentki informacji dotyczącej wystąpienia ostatniej miesiączki: datę rozwiązania wylicza się na podstawie tego, kiedy przypadł pierwszy dzień krwawienia. Problem w tym, że to niezbyt precyzyjne narzędzie, ponieważ wiele kobiet może po prostu nie pamiętać dokładnej daty ostatniej miesiączki, a ponadto nie w każdym przypadku równa się ona dacie zapłodnienia, szczególnie jeśli kobieta ma nieregularne cykle miesiączkowe.

Zgodnie z przyjętymi standardami prawidłowy czas trwania ciąży to ok. 280 dni, czyli 40 tygodni. Dzięki stosunkowo powszechnemu dostępowi do badania USG jesteśmy dziś w stanie w miarę precyzyjnie oszacować termin porodu – u kobiet do 10 t.c., stąd optymalnie byłoby wykonywać taką diagnostykę obrazową u wszystkich ciężarnych. Jeśli USG nie zostanie wykonane do 10 tygodnia, warto pamiętać, że precyzyjne ustalenie terminu porodu możliwe jest podczas USG „genetycznego” wykonywanego w I trymestrze, czyli między 11 a 13 t.c. Podczas badania wykonany jest pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej płodu (CRL – crown-rump length). Po pierwszym trymestrze wiek ciążowy można również starać się określić na podstawie obwodu główki płodu mierzonego w drugim trymestrze.

W 2012 r. Amerykańskie Towarzystwo Ginekologów i Położników opublikowało nową klasyfikację ciąż w odniesieniu do szacowanego terminu porodu. Zgodnie z tym podziałem ciąża we wczesnym terminie to taka, która zakończy się pomiędzy 37. a 38. tygodniem (plus 6 dni). W opublikowanej klasyfikacji ciążę w pełnym terminie określa się jako od 39. + 0 do 40. + 6 dni. Natomiast ciąża w późnym terminie to ciąża od 41. + 0 do 41. + 6 dni. Zgodnie z tą definicją ciąża po terminie porodu przypada na okres powyżej 42 tygodni, czyli powyżej 294 dni. Samo określenie „ciąża po terminie” w odniesieniu do ciąż pomiędzy 37. a 42. t.c. nie powinno być już stosowane.

Istnieją czynniki zwiększające prawdopodobieństwo ciąży po terminie porodu. Należą do nich m.in. uwarunkowania genetyczne, które odpowiadają nawet za 30-50 proc. przypadków ciąż po terminie z przyczyn matczynych i płodowych. Wśród zidentyfikowanych czynników ryzyka znajdują się również płeć męska płodu, otyłość matki, biała rasa oraz obciążony wywiad ginekologiczno-położniczy. Pierwszy poród po terminie zwiększa bowiem ryzyko, że kolejne rozwiązanie również zakończy się po terminie dwu lub nawet czterokrotnie. Nieco większym ryzykiem urodzenia dziecka po terminie obarczone są również pierworódki.

Jakie powikłania dla matki i dziecka wiążą się z ciążą „po terminie”?

Ciąża po terminie porodu znacząco podnosi ryzyko zgonu okołoporodowego płodu/noworodka. W porównaniu z populacją ogólną śmiertelność okołoporodowa wzrasta dwukrotnie w stosunku do porodów w terminie, czterokrotnie w 43 tygodniu i pięcio- lub nawet siedmiokrotnie w 44 tygodniu ciąży.

W przypadku ciąż po terminie porodu zwiększa się też ryzyko medycznej interwencji, której celem jest wywołanie porodu. Takim decyzjom zawsze powinna towarzyszyć rozmowa z pacjentką oraz jej partnerem dotycząca ewentualnego ryzyka położniczego, a także przebiegu przebiegu proponowanych interwencji.

Przenoszenie ciąży wiąże się również, szczególnie jeśli ciąża nie zostanie zakończona poprzez indukcję porodu w odpowiednim momencie, z ryzykiem wystąpienia powikłań u dziecka. Warto podkreślić, że noworodki z ciąż po terminie są zwykle większe (ryzyko urodzenia dziecka z cechami makrosomii), co wiąże się z częstszym występowaniem urazów okołoporodowych, krwotoków oraz sprzyja konieczności zakończenia porodu drogą operacyjną. Oczywiście, rzutuje to również na ryzyko powikłań dla matki, takich jak urazy krocza czy krwotok okołoporodowy i inne. Sugeruje się również, że w ciążach po termini porodu wzrasta także uczucie niepokoju u matki. W przypadku noworodków urodzonych po terminie należy się też liczyć ze zwiększonym ryzykiem hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii.

W jaki sposób powinien przebiegać przedporodowy nadzór płodu i ciężarnej w przypadku ciąży po terminie? Jakie są wskazania do indukcji porodu? W których przypadkach przyjąć postępowanie wyczekujące?

Obecnie nie dysponujemy jednoznacznymi standardami postępowania w przebiegu ciąż po terminie porodu. Przyjmuje się, że w takich wypadkach stan zdrowia płodu powinien być monitorowany przynajmniej dwa razy w tygodniu z wykorzystaniem zapisów kardiotokograficznych realizowanych w trybie ambulatoryjnym w pierwszym tygodniu po terminie porodu, a następnie – jeśli poród nie nastąpi – w warunkach szpitalnych. Ponadto zaleca się, szczególnie po 41 t.c. oraz w przypadku decyzji o postępowaniu wyczekującym, ocenę objętości płynu owodniowego również 2 razy w tygodniu. Pomiar objętości płynu owodniowego to czuły marker, który pozwala na bieżącą ocenę stanu płodu z uwagi na fakt, że może szybko ulec zmianie i zmniejszyć się w ciągu 24-48 godzin. W praktyce klinicznej zaleca się aktualnie pomiar najgłębszej kieszonki płynowej, który wydaje się skuteczniejszy w zidentyfikowaniu ryzyka małowodzia niż sumaryczna ocena kieszonek z czterech kwadrantów.

Nie dysponujemy danymi, które potwierdzałyby, że zwiększona aktywność fizyczna lub seksualna może wywołać poród w ciążach po terminie. Wiemy jednak, że kobiety bardziej aktywne fizycznie w czasie ciąży, mają krótszy czas aktywnego porodu. Jedną z metod, które można zaproponować pacjentce jest oddzielenie dolnego bieguna pęcherza płodowego od ujścia wewnętrznego szyjki macicy, co pobudza wydzielanie naturalnych prostaglandyn, a to z kolei może zwiększyć szanse na samoistne rozpoczęcie porodu.

Chciałabym podkreślić, że kobiety ze stwierdzoną ciążą po terminie to zawsze pacjentki znajdujące się w grupie średniego ryzyka powikłań ginekologiczno-położniczych. Należy więc uświadomić to ciężarnej i wyjaśnić z jakim ryzykiem wiąże się kontynuacja ciąży. Ich decyzja o przyjęciu postępowania wyczekującego, na co może nalega część pacjentek, powinna być możliwie jak najbardziej świadoma.

Zgodnie z zaleceniami w przebiegu porodu w ciąży po terminie – niezależnie od tego, czy poród rozpoczął się samoistnie, czy był indukowany – rekomenduje się śródporodowe monitorowanie płodu. Warunkiem powodzenia interwencji w przebiegu ciąży po terminie jest prawidłowa dojrzałość szyjki macicy. Jeśli mimo zaawansowanego wieku ciążowego szyjka nadal pozostaje niedojrzała, wówczas należy w sposób jak najmniej traumatyzujący dla kobiety, przygotować ją do akcji porodowej. U kobiet z nieprzygotowaną, długą szyjką macicy można zastosować metody mechaniczne, takie jak już wspomniane oddzielenie dolnego bieguna pęcherza płodowego od ujścia wewnętrznego szyjki macicy, czyli założenie cewnika Foley’a. Inną opcją do wyboru pozostają interwencje farmakologiczne: podanie prostaglandyny E2 (PGE2) do tylnego sklepienia pochwy.

PRZECZYTAJ TAKŻE: