Leczenie niepłodności u pacjentek z otyłością

Niepłodność współistniejąca z otyłością staje się ze statystycznego i klinicznego punktu widzenia poważnym problemem. Warto mieć świadomość, że zarówno skrajna niedowaga, jak i nadwaga, a szczególnie otyłość (wskaźnik BMI powyżej 26) mają niekorzystny wpływ na ludzką płodność.

Nawet 40 proc. ogólnej populacji ma nadwagę, 13 proc. cierpi na otyłość. Od 1975 r. liczba ludzi otyłych potroiła się, a ryzyko otyłości rośnie wraz ze starzeniem się danej populacji. Najnowsze dane wskazują też, że każdego roku nawet 3 miliony ludzi umiera z powodu otyłości.

Niepłodność zwiększa ryzyko poronienia, a także negatywnie wpływa na męską gospodarkę hormonalną

Wyniki badań, realizowanych również na populacji uwzględniającej pacjentki z zespołem policystycznych jajników, potwierdzają, że już zmniejszenie masy ciała o 10 proc. zwiększa szanse na naturalne poczęcie o kilkanaście do kilkudziesięciu procent.

Badania zrealizowane jeszcze w latach 90., obejmujące przede wszystkim kobiety z PCOS, wskazują, że obniżenie masy ciała średnio o 6,3 kg zwiększało szansę na przywrócenie cykli owulacyjnych o 90 proc., a na naturalne poczęcie o 45 proc. Dzisiaj już wiemy, że kobiety otyłe potrzebują więcej czasu, by uzyskać ciążę. Co więcej, otyłość wiąże się ze zwiększoną częstością poronień ciąż poczętych naturalnie, ale też uzyskanych dzięki technikom wspomaganego rozrodu. Badania potwierdzają także zwiększoną częstość wad u płodów matek otyłych.

Choroba otyłościowa to zaburzenie hormonalne, często współistniejące z PCOS, związane z przewlekłym stanem zapalnym w organizmie i stresem oksydacyjnym – wskazuje prof. dr hab. n. med. Beata Banaszewska z Katedry i Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz Centrum Ginekologii i Położnictwa oraz Leczenia Niepłodności Pastelova w Poznaniu.

W kontekście zaburzeń płodności w przebiegu otyłości należy zadać sobie pytanie o wpływ nadmiarowych kilogramów na przebieg follikulogenezy, jakość komórek jajowych i receptywność endometrium.

– W tym obszarze mierzymy się pytaniami, na które brakuje nam dziś dobrych odpowiedzi. Jak dobrze zdefiniować jakość oocytu i z wykorzystaniem jakich markerów ją mierzyć? Czy zdolność do tworzenia blastocysty potwierdza jakość oocytów? Brakuje nam odpowiednich markerów i zaleceń. Co więcej, badania potwierdzają, że morfologia oocytu i blastocysty nie ma związku z masą ciała matki. Nie posiadamy też danych wskazujących na negatywny wpływ otyłości żeńskiej na rozwój blastocysty. Widać jednak korelację pomiędzy otyłością a ryzykiem poronień, nie potrafimy jednak dziś w pełni wytłumaczyć przyczyn tego zjawiska. W hipotezach wskazuje się m.in. na nieprawidłowe środowisko implantacji i specyficzny dla otyłości przewlekły stan zapalny – mówi prof. Banaszewska.

Wyzwaniem terapeutycznym może być więc nie tylko uzyskanie ciąży, ale przede wszystkim jej utrzymanie.

Jak zwraca uwagę ekspertka, niekorzystne konsekwencje otyłości dotyczą także męskiej płodności. Otyłość u mężczyzn powoduje obniżenie stężenia gonadotropin, co skutkuje obniżeniem libido i podwyższeniem poziomu estrogenów: dochodzi do zwiększenia obwodowej aromatyzacji estrogenów. Specyficzne dla otyłych mężczyzn są również bezdech senny oraz hypoandrogenemia powodujące obniżenie całkowitego i wolnego testosteronu.

– BMI powyżej 32 wyraźnie koreluje u panów z mniejszą koncentracją i ruchliwością plemników – mówi prof. Banaszewska.

Przeczytaj także: PCOS – fakty i mity na temat diety i aktywności fizycznej

Optymalna strategia leczenia niepłodności dla pacjentów otyłych

Jak wobec tego udowodnionego, choć nie do końca jasnego, wpływu otyłości na płodność dobrać prawidłowe postępowanie w przypadku niepłodnej, otyłej pacjentki? Podstawą postępowania są oczywiście redukcja masy ciała oraz techniki wspomaganego rozrodu.

W przypadku pacjentki otyłej z niskim AMH w wieku powyżej 35. roku życia, musimy zdawać sobie sprawę, że nie mamy czasu, by postawić na stopniową utratę masy ciała przez kobietę. Taki proces nie trwa miesiąca czy dwóch, ale zwykle ok. 2 lat. Przy niskim AMH na podjęcie decyzji terapeutycznej mamy zaledwie kilka miesięcy – podkreśla prof. Banaszewska. W takiej sytuacji równocześnie zmniejszamy masę ciała i leczymy niepłodność .

Sukcesem terapeutycznym będzie nie tylko zmniejszenie wagi o co najmniej 10%, ale utrzymanie osiągniętej wagi przez minimum rok. Niestety, to ostatnie udaje się zaledwie 20 proc. pacjentów.

– Pierwsze korzystne efekty metaboliczne są widoczne już przy redukcji wagi o 5-7 proc., co w wielu przypadkach można osiągnąć jedynie modyfikacją stylu życia. Obniżenie masy ciała powyżej 10 proc. może już jednak wymagać włączenia leczenia skojarzonego, opartego na postępowaniu behawioralnym, farmakoterapii i dietetycznym. Dla długofalowego utrzymania efektów odchudzania wielkie znaczenie ma terapia behawioralna – mówi prof. Banaszewska.

To właśnie utrzymanie zredukowanej masy ciała będzie najtrudniejszym etapem leczenia dla osób otyłych. Jak podkreśla ekspertka, głównym problemem nie jest utrata wagi sama w sobie, ale walka przeciwko mechanizmom adaptacyjnym skierowanym przeciwko utrzymywaniu utraconych kilogramów – pacjenci nie mogą przecież cały czas zachowywać restrykcyjnej diety.

– Utrzymanie masy ciała wymaga ciągłej, dynamicznej regulacji homeostazy poboru i wydatkowania energii, chronicznie ujemny bilans energetyczny prowadzi do wyczerpania jej zapasów. Niepowodzenia są więc często spowodowane zbyt drastyczną dietą (poniżej 1000 kcal/d) i brakiem wsparcia behawioralnego. Pacjenci nie uzyskują szybkich efektów, zniechęcają się i rezygnują z odchudzania. Modyfikacja stylu życia otyłej pacjentki, a więc także dieta i odchudzanie, powinny być wprowadzane pod nadzorem dietetyka i lekarza: internisty, endokrynologa. Jeśli przez pierwsze 6 miesięcy, utrata wagi nie przekracza 5 proc., warto rozważyć włączenie farmakoterapii. Efekt Yoyo najczęściej występuje w pierwszym roku obniżonej masy ciała – wskazuje prof. Banaszewska.

Podstawą leczenie otyłości pozostaje terapia behawioralna polegająca na długotrwałej zmianie zachowań żywieniowych poprzez modyfikowanie i monitorowanie spożycia pokarmu, modyfikowanie wzorca aktywności fizycznej oraz kontrolowanie bodźców ze środowiska, które powodują przejadanie się. Do terapii behawioralnej zalicza się również edukację żywieniową, a dla jej powodzenia kluczowe jest wsparcie najbliższego otoczenia. Badania pokazały, że włączenie rodziny np. współmałżonka daje krótko i długoterminowe korzyści.

Jakie narzędzia mają do dyspozycji specjaliści w przypadku pacjentek, dla których modyfikacja stylu życia nie jest wystarczająco skuteczna lub oznaczałaby utratę czasu prokreacyjnego? Jednym z nich jest oczywiście farmakoterapia.

– Mamy więc leki z grupy agonistów GLP1: semaglutyd, liraglutyd i duraglutyd. W Polsce do leczenia otyłości jest zarejestrowany liraglutyd oraz semaglutyd, który w tym wskazaniu będzie dostępny w przyszłym roku. Semaglutyd jest wygodniejszy w stosowaniu, ponieważ przyjmuje się go raz w tygodniu, a nie codziennie – mówi ekspertka.

Prof. Banaszewska podkreśla, że farmakoterapia w przebiegu otyłości powinna być prowadzona ostrożnie, jeśli chodzi o dobór dawek i ewentualne kojarzenie różnych leków. Leczenie analogami GLP1 powinno bezwzględnie być nadzorowane przez lekarza. Objawami ubocznymi przy zażywaniu liraglutydu mogą być wymioty, nudności, rzadziej biegunki, a nawet zapalenie trzustki.

Aktualnie obowiązujące rekomendacje nie zalecają wykonywania liposukcji (duże ryzyko powikłań przy żadnym efekcie metabolicznym) oraz stosowania suplementów.

Analogi GLP1 – przeciwwskazania:

Ciąża (odstawić lek w momencie, gdy pacjentka podchodzi do in vitro lub inseminacji)
Przebyte zapalenie trzustki
W wywiadzie rak rdzeniasty tarczycy lub mnogi nowotwór wewnątrzwydzielniczy 2A lub 2B.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji Fundacji Pomoc dla Płodności „Niepłodność w praktyce lekarskiej”, która odbyła się 5 listopada 2022 roku.

PRZECZYTAJ TAKŻE: