Nowinki ginekologiczno-endokrynologiczne – webinar z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Milewiczem

W świecie medycyny każdy rok przynosi nowe publikacje, wytyczne, odkrycia naukowe i metody leczenia. Bycie na bieżąco z postępem to konieczność, aby móc jak najlepiej pomóc pacjentom.

Zapraszamy na webinar z prof. dr hab. n. med. Andrzejem Milewiczem z Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich z Wrocławia, który opowie o nowinkach ze świata ginekologii i endokrynologii.

Diagnozowanie i leczenie choroby wielotorbielowatej jajników

W październiku 2023 r. ukazało się stanowisko European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), czyli Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii, w sprawie diagnozowania i leczenia choroby wielotorbielowatej jajników, będącej jedną z najczęstszym przyczyn niepłodności wśród kobiet.

W obecnym konsensusie ESHRE do diagnostyki wymagana jest obecność dwóch z poniższych cech:

1. Hiperandrogenizmu klinicznego/biochemicznego

Hiperandrogenizmu chemicznego:

Do oceny należy stosować poziom testosteronu całkowitego (T powyżej 0,55 ng/ml u kobiet przed menopauzą oraz 0,35 ng/ml u kobiet po menopauzie, i wolnego. Wolny testosteron można oszacować na podstawie obliczonego wskaźnika wolnych androgenów (FAI), wartość odcięcia powyżej 5,0.
W przypadku podwyższonego poziomu T, powinno się rozważyć oznaczenie androstendionu i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS), zwracając uwagę na ich gorszą swoistość i większy związany z wiekiem spadek DHEAS.
Laboratoria w ocenie poziomu androgenów powinny stosować metodę LC-MS/MS (tandemowa spektrofotometria masowa) zamiast bezpośrednich testów immunologicznych (np. radioimmunologicznych i enzymatycznych) do oceny całkowitego lub wolnego testosteronu, które mają ograniczoną dokładność i wykazują słabą czułość i precyzję w diagnozowaniu hiperandrogenizmu w PCOS.
Bardzo trudno jest ocenić występowanie hiperandrogenizmu biochemicznego u kobiet przyjmujących złożone doustne pigułki antykoncepcyjne (COCP), ponieważ pigułka zwiększa stężenie globuliny wiążącej hormony płciowe i zmniejsza wytwarzanie androgenów zależnych od gonadotropin.
Jeżeli pacjentka stosuje COCP, należy odstawić pigułkę na minimum 3 miesiące i w tym czasie zastosować inną antykoncepcję.
U większości nastolatków poziom androgenów osiąga poziom jak u dorosłych w wieku 12-15 lat.
Jeżeli stężenie androgenów znacznie przekracza laboratoryjne zakresy referencyjne, należy zbadać przyczyny hiperandrogenizmu inne niż PCOS, w tym:

– nowotwory jajników i nadnerczy
– wrodzony przerost nadnerczy
– zespół Cushinga
– przerost jajników (po menopauzie)
– przyczyny jatrogenne
– zespoły ciężkiej insulinooporności.

Historia kliniczna dotycząca czasu wystąpienia i/lub szybkiego postępu objawów ma kluczowe znaczenie w ocenie nowotworu wydzielającego androgeny.

Hiperandrogenizmu klinicznego:

Sama obecność hirsutyzmu należy uznać za czynnik prognostyczny hiperandrogenizmu klinicznego i PCOS u dorosłych.
Wypadanie włosów (łysienie) u kobiet i trądzik w odosobnieniu (bez hirsutyzmu) są stosunkowo słabymi czynnikami predykcyjnymi hiperandrogenizmu klinicznego.
Należy przeprowadzić kompleksowy wywiad i badanie fizykalne pod kątem objawów klinicznych hiperandrogenizmu, tj. trądziku, łysienia żeńskiego i hirsutyzmu u dorosłych oraz u młodzieży.
Do wykrycia hirsutyzmu należy zastosować zmodyfikowaną skalę Ferrimana-Gallweya (mFG) wartość odcięcia to powyżej 8 pkt. W ocenie owłosienia 9 okolic ciała.
Należy pamiętać, że stopień nasilenia hirsutyzmu może różnić się w zależności od grupy etnicznej, ale częstość występowania hirsutyzmu wydaje się podobna we wszystkich grupach etnicznych.

2. Zaburzenia owulacji

O zaburzeniach owulacji można mówić w następujących przypadkach:

1 do < 3lat po pierwszej miesiączce: < 21 lub > 45 dni
3 lata po pierwszej miesiączce do okresu okołomenopauzalnego: < 21 lub > 35 dni lub < 8 cykli rocznie
1 rok po pierwszej miesiączce > 90 dni w każdym 1 cyklu
Pierwotny brak miesiączki do 15. roku życia lub > 3 lat po thelarche
U nastolatek z nieregularnymi cyklami należy omówić rozpoznanie i leczenie z rodzicami/opiekunami.
W przypadku nastolatek z cechami PCOS, ale nie spełniających kryteriów diagnostycznych zaleca się ponowną ocenę w okresie pełnej dojrzałości rozrodczej lub wcześniej, 8 lat po pierwszej miesiączce.
Zaburzenia owulacji mogą nadal występować w przypadku regularnych cykli, dla potwierdzenia braku owulacji, należy ocenić poziom progesteronu w surowicy.

>> OGLĄDAJ WEBINAR <<

3. Policystyczne jajniki w badaniu ultrasonograficznym

Liczba pęcherzyków w jajniku (FNPO), liczba pęcherzyków w przekroju poprzecznym (FNPS) i objętość jajnika (OV) są uważane za dokładne ultrasonograficzne markery PCOM u dorosłych.
Liczba pęcherzyków na jajnik (FNPO) > 20 w co najmniej 1 jajniku należy uznać za próg PCOM u dorosłych.
Objętość jajników (OV) > 10 lub liczba pęcherzyków na sekcję (FNPS) > 10 w co najmniej 1 jajniku u dorosłych powinna być uznawana za próg PCOS.
Nie ma ostatecznych kryteriów pozwalających określić morfologię policystycznych jajników (PCOM) w badaniu ultrasonograficznym u nastolatków, dlatego nie jest zalecany u młodzieży.
Jeśli wskazane jest wykonanie badania USG to przezpochwowo, u pacjentek z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi i hiperandrogenizmem badanie USG nie jest konieczne.

4. Hormon antymullerowski (AMH).

W celu określenia PCOS u dorosłych można stosować oznaczenie AMH w surowicy (wartość powyżej 7,0 ng/ml).
Należy pamiętać że u pacjentek z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi i hiperandrogenizmem oznaczenie AMH nie jest konieczne do rozpoznania PCOS.
Nie zaleca się stosowania oznaczenia AMH w surowicy jako pojedynczego testu w diagnostyce PCOS.
Oznaczenia AMH nie należy stosować u młodzieży, należy pamiętać o roli:

– wieku w ocenie stężenia AMH, zazwyczaj szczyt w wieku 20-25

– wskaźnika masy ciała (BMI): AMH w surowicy jest niższy u osób z wyższym BMI

– antykoncepcji hormonalnej i chirurgii jajników: obecnie lub niedawno stosowana

– dnia cyklu menstruacyjnego: AMH w surowicy może zmieniać się w trakcie cyklu menstruacyjnego.

W przypadku nieregularnych cykli miesiączkowych i hiperandrogenizmu rozpoznanie jest uproszczone i nie jest wymagane badanie USG ani AMH.

U nastolatek wymagany jest zarówno hiperandrogenizm, jak i zaburzenia owulacji, przy czym ze względu na słabą swoistość nie zaleca się wykonywania badania USG ani AMH.

Więcej nowinek ginekologiczno-endokrynologicznych znajdą Państwo w webinarze z prof. dr hab. n. med. Andrzejem Milewiczem:

>> OGLĄDAJ WEBINAR <<