Laparoskopia, niepłodność, endometrioza

Laparoskopia

Wszystko, co trzeba wiedzieć o zabiegu laparoskopii podczas leczenia niepłodności

Laparoskopia nieinwazyjny i jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów diagnostyczno-leczniczych. Sprawdź, kiedy stosuje się laparoskopię przy niepłodności, jacy pacjenci się kwalifikują do takiego zabiegu oraz na czym dokładnie polega laparoskopia? Oto kompletny poradnik i informator dotyczący laparoskopii i jej zastosowania w leczeniu niepłodności.

Laparoskopia: Na czym polega zabieg?

Laparoskopia jest obecnie jedną z najpopularniejszych technik operacyjnych stosowanych w ginekologii. Jest to zabieg endoskopowy wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Polega na wprowadzeniu przez pępek do jamy brzusznej,  poprzez ok. 0,5-1 cm nacięcia, kamery umożliwiającej obejrzenie narządów jamy brzusznej od środka. Badanie to przeprowadza się w celu oceny budowy, stanu i położenia narządów wewnętrznych, zwłaszcza miednicy mniejszej. Dzięki laparoskopii możliwe jest nie tylko zbadanie stanu narządów wewnętrznych i wykrycie nieprawidłowości oraz schorzeń, ale także wykonanie koniecznych zabiegów leczniczych.

Czym laparoskopia różni się od tradycyjnej operacji chirurgicznej?

Laparoskopia to nieinwazyjny i jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów diagnostyczno-leczniczych. W odróżnieniu od laparotomii (klasyczny zabieg, w którym operator  rozcina powłoki brzuszne, aby dostać się do narządów wewnętrznych) polega na wprowadzeniu do jamy brzusznej trokar (rurek z narzędziami laparoskopowymi).

Podczas laparoskopii wykonuje się 2-4 małe nacięcia, dlatego powrót do normalnego funkcjonowania jest szybki, a rany goją się krócej niż po klasycznej operacji – jest to główna zaleta chirurgii laparoskopowej. Niepodważalną zaletą tej metody leczenia jest więc jej zdecydowanie mniejsza inwazyjność, aniżeli w przypadku klasycznych zabiegów chirurgicznych. Ryzyko powikłań po laparoskopii wynosi mniej niż 1%.

Zastosowanie laparoskopii w ginekologii

Laparoskopia w ginekologii ma zastosowanie w celu:

  • diagnostyki zespołu bólowego miednicy mniejszej
  • leczenia endometriozy
  • diagnostyki i leczenia łagodnych guzów / torbieli jajników
  • usunięcia mięśniaków macicy.
  • diagnostyki i leczenia ciąży pozamacicznej.

Ciąża pozamaciczna jest to sytuacja, kiedy zarodek zagnieżdża się i rozwija w obrębie jajowodu lub w innym miejscu poza macicą. Pozostawiona bez interwencji ciąża pozamaciczna najczęściej kończy się rozerwaniem jajowodu przez rosnący zarodek i powstającym w jego następstwie obfitym krwawieniem, które częstokroć jest śmiertelne w skutkach.

Droga laparoskopowa umożliwia leczenie ciąży pozamacicznej zarówno przez usunięcie samego zarodka (zabieg oszczędzający), jak i całego jajowodu, w przypadku kiedy jego pęknięcie się już dokonało.

  • uwalniania zrostów w jamie brzusznej powstałe po stanach zapalnych miednicy mniejszej lub zabiegach operacyjnych
  • oceny stopnia zaawansowania choroby nowotworowej, jak i do monitorowania postępów leczenia. 

Zastosowania laparoskopii w leczeniu niepłodności

Jako metodę diagnostyczną laparoskopię wykorzystuje się w przypadku niepłodności o nieustalonej przyczynie. Jeśli w pierwszej kolejności zostały wykluczone inne przyczyny tego problemu (zaburzenia endokrynologiczne, choroby genetyczne), laparoskopia staje się przydatnym narzędziem do oceny budowy, położenia i drożności jajowodów, a także lokalizacji ewentualnych zrostów.

Wszystkie te czynniki mogą stanowić przyczynę niepłodności i również wszystkie przy sprzyjających warunkach są możliwe do wyleczenia bezpośrednio po wykryciu za pomocą laparoskopii terapeutycznej. W laparoskopii możliwa jest również kauteryzacja jajników – nacięcie otoczki, co ułatwia owulację w przypadku zespołu policystycznych jajników u pacjentek opornych na stymulację farmakologiczną. Laparoskopia jest również metodą, pomagającą zdiagnozować i leczyć wady rozwojowe wewnętrznych narządów płciowych.

Co można wykryć dzięki laparoskopii?

W trakcie zabiegu można wzrokowo ocenić macicę, jajowody, jajniki oraz wszystkie otaczające je tkanki. Zabieg pozwala zweryfikować drożność jajowodów, ocenić obecność pozapalnych lub pooperacyjnych zrostów. Jest też techniką pozwalającą potwierdzić lub wykluczyć obecność endometriozy. W trakcie zabiegu laparoskopii można przeprowadzać różne zabiegi naprawcze, np. usunięcie torbieli jajników, usunięcie zrostów, przeprowadzenie zabiegów na jajowodach (np. usunięcie ciąży pozamacicznej, usuwanie jajowodów w sytuacji obecności wodniaków).

Laparoskopia – zalety zabiegu

Bez wątpienia komfort operacji laparoskopowej jest duży. Jest to bowiem najmniej inwazyjny zabieg operacyjny. Podstawową zaletą laparoskopii jest możliwość dokonania zabiegu bez rozległego rozcinania powłok brzucha (czyli inaczej niż w przypadku tradycyjnej operacji).

Blizny po laparoskopii są prawie niewidoczne, co jest korzystne z kosmetycznego punktu widzenia. Pacjentka szybciej dochodzi do zdrowia i normalnego funkcjonowania. Rany goją się znacznie szybciej, przez co skraca się konieczny okres przebywania w szpitalu oraz, w przypadku kobiet pracujących, niezdolności do pracy.

Ma to szczególne znaczenie dla kobiet aktywnych zawodowo. Mniejsze jest również ryzyko infekcji i powikłań pooperacyjnych. W związku z tym, że podczas takich operacji zakres uszkodzonych tkanek jest znacznie mniejszy, dolegliwości bólowe nie są tak nasilone, jak po tradycyjnym zabiegu, a tym samym nie ma konieczności podawania wielu środków przeciwbólowych. Rekonwalescencja przebiega znacznie szybciej.    

Laparoskopia przyczynia się do wykrycia wielu schorzeń, które trudno jest zdiagnozować inną metodą:

  • daje pełny obraz funkcji jajowodów.
  • umożliwia udrożnienie jajowodów przez usunięcie zrostów.
  • umożliwia zoperowanie napotkanych nieprawidłowości, – torbiele, mięśniaki.
  • umożliwia skauteryzowanie – punktowe nacięcie jajników.

Laparoskopia – wady

  • wymaga co najmniej 24 godzin pobytu w szpitalu.
  • daje dolegliwości bólowe w okresie ok. 2-5 dni po zabiegu
  • może zakończyć się klasycznym otwarciem powłok jamy brzusznej.
  • jak każdy zabieg operacyjny niesie za sobą ryzyko powikłań

Laparoskopia – przeciwwskazania 

Przeciwwskazania bezwzględne:

  • Niewyrównana niewydolność krążeniowo-oddechowa
  • Niedrożność jelit
  • Rozległa przepuklina przeponowa i przepuklina w ścianie jamy brzusznej
  • Skaza krwotoczna
  • Masywne krwawienie
  • Rozlane zapalenie otrzewnej

Przeciwwskazania względne:

  • Ciąża powyżej 16. tygodnia
  • Znacznego stopnia otyłość – ze względu na trudności związane z wprowadzeniem mikronarzędzi jak i z wytworzeniem odmy otrzewnowej.
  • Duże guzy w obrębie jamy brzusznej
  • Podeszły wiek > 65 r.ż.
  • Zakażenia w obrębie ściany jamy brzusznej
  • Liczne wcześniejsze operacje (ryzyko zrostów))
  • Niektóre schorzenia internistyczne (nadciśnienie tętnicze, przebyty zawała serca, choroba wieńcowa, marskość wątroby)

Jak przygotować się do laparoskopii

Zabieg laparoskopii przeprowadzany jest w pełnym znieczuleniu. Przygotowanie wygląda tak samo, jak do każdej operacji. Nie można bowiem przewidzieć czy nie wystąpią śródoperacyjne wskazania do rozszerzenia operacji i tradycyjnego otwarcia brzucha. Przed zabiegiem konieczne jest wykonanie podstawowych badań analitycznych krwi, jak np. morfologia, parametry krzepnięcia, elektrolity, grupa krwi i czynnik Rh. Należy również wykonać badanie biocenozy pochwy. Prawidłowy wynik badania biocenozy pochwy zmniejsza ryzyko ewentualnego przeniesienia infekcji z pochwy do wyższych części układu rozrodczego, co może być przyczyną zapalenia przydatków i mieć negatywny wpływ na płodność. Niezbędna jest również konsultacja lekarza anestezjologa oraz w niektórych przypadkach internisty, oceniającego ogólny stan zdrowia.

W przeddzień zabiegu pacjentka po lekkim śniadaniu, powinna już nie przyjmować posiłków stałych, a pić jedynie niegazowaną wodę mineralną. Wieczorem oraz rano w dniu zabiegu wykonuje się wlew doodbytniczy w celu dokładnego przeczyszczenia jelit.

Laparoskopia najczęściej wykonywana jest w I fazie cyklu. Laparoskopia jest to zabieg operacyjny, który przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej. Pacjentka nie odczuwa bólu.

LAPAROSKOPIA: ZOBACZ, JAK WYGLĄDA ZABIEG KROK PO KROKU

Laparoskopia jest metodą bardzo mało inwazyjną, dlatego powikłania po niej pojawiają się bardzo rzadko.

Laparoskopia: Krok 1

Zabieg przeprowadza się w pełnym znieczuleniu na stole operacyjnym, przypominającym fotel ginekologiczny. Jest on pochylony w ten sposób, że pacjentka znajduje się w tzw. pozycji Trendelenburga, czyli z głową ułożoną nieco niżej.

Laparoskopia: Krok 2

Operacja rozpoczyna się wykonaniem niewielkiego nacięcia w okolicy nadłonowej, przez które wprowadza się igłę (igła Veressa), a następnie podaje dwutlenek węgla celem wytworzenia odmy otrzewnowej. Gaz unosi powłoki brzuszne do góry oraz „rozpycha” jelita pozwalając na lepsze uwidocznienie narządów, stworzenie większego pola manewru wewnątrz jamy brzusznej znacznie ułatwiając manipulację narzędziami oraz umożliwiając lepszą obserwację wykonywanych wewnątrz czynności.

Laparoskopia: Krok 3

Na koniec zabiegu, gaz ten wypuszczany jest przez specjalną kaniulę. Następnie przez niewielkie nacięcie w pępku wprowadza się laparoskop. Jest to metalowy przyrząd, wewnątrz którego znajduje się układ optyczny składający się z przekazującej obraz do monitora miniaturowej kamery, oraz źródła światła. Na monitorze uzyskuje się kolorowy obraz w znacznym powiększeniu. Za pomocą mikrokamery na monitorze lekarz ogląda narządy wewnętrzne, dokonując ich wizualnej oceny.

W przypadku laparoskopii operacyjnej wykonuje się dodatkowo dwa nacięcia po obu stronach brzucha, poprzez które wprowadza się odpowiednio dobrane dodatkowe mikronarzędzia służące do usuwania zmian chorobowych. Należą do nich między innymi przyrząd do elektrokoagulacji i skalpel harmoniczny.

Narzędzia stosowane w laparoskopii są długości ok. 20–30 cm, ale końcówka robocza jest niewielka, ma zaledwie 1 cm. To jedna z przyczyn, dla których zdarza się, chociaż bardzo rzadko, że lekarz musi usunąć mikronarzędzia i dokończyć operację metodą klasyczną. Dzieje się tak, gdy zmiana, którą należy usunąć, jest zbyt duża lub przewlekły stan zapalny uniemożliwia dotarcie tą metodą do wszystkich chorych miejsc.

Czasami, pod koniec zabiegu, do jamy brzusznej kroplowo wlewa się specjalny płyn zapobiegający powstawaniu zrostów. Ma to bardzo istotne znaczenie w przypadku wykonywania laparoskopii z powodu niepłodności.  Po zakończeniu operacji zszywa się nacięcia i przechodzi do wybudzania pacjentki ze znieczulenia. Zabieg laparoskopowy wymaga nie tylko specjalistycznego sprzętu i odpowiednio przygotowanej sali zabiegowej, ale przede wszystkim doświadczonego i wyszkolonego zespołu operacyjnego.

Laparoskopia – po jakim czasie do domu?

Jeśli mamy do czynienia z laparoskopią diagnostyczną, zazwyczaj już po kilku godzinach od zabiegu pacjentka zostaje uruchomiona i po około 12 godzinach obserwacji może udać się do domu.

Natomiast po wykonaniu zabiegu leczniczego, pacjentka zwykle pozostaje w szpitalu przez około dobę. Ma to związek z koniecznością obserwacji reakcji organizmu pacjentki na podane znieczulenie ogólne i wykluczenie ewentualnych powikłań.

Laparoskopia: skutki uboczne

Laparoskopia jest metodą bardzo mało inwazyjną, dlatego powikłania po niej pojawiają się bardzo rzadko (mniej niż 1%). W skrajnych przypadkach mogą wystąpić: uszkodzenia tkanek (spowodowane wprowadzeniem do wnętrza ciała urządzeń), odmy (ze względu na użycie dwutlenku węgla), krwawienia pooperacyjne, przepukliny brzuszne oraz kłopoty anestezjologiczne związane z wykorzystaniem znieczulenia ogólnego. Są to jednak bardzo rzadkie przypadki.

Uszkodzenia narządów jamy brzusznej – najczęściej dotyczą chorych po przebytych operacjach w obrębie jamy brzusznej powodujących powstanie zrostów. Skutkiem tego jest przytwierdzenie narządów jamy brzusznej do przedniej ściany brzucha. W takim przypadku nakłucie zwykle nie wymaga leczenia chirurgicznego.

Istnieją jednak subiektywne odczucia kobiet poddanych temu zabiegowi, które można uznać za wady, mogące nieznacznie wpłynąć na wydłużenie okresu powrotu do zdrowia po laparoskopii. Są to: bóle w okolicy nacięcia, bóle powłok brzusznych spowodowane wprowadzaniem do jam brzucha narzędzi, mikrouszkodzenia odczuwane jako dyskomfort, gorsze samopoczucie będące efektem podania znieczulenia.


Konsultacja medyczna: dr n. med. Anna Cygal, ginekolog-położnik z kliniki leczenia niepłodności InviMed w Katowicach.


 

Z BAZY WIEDZY: Niepłodność – czy jest i jak się ją leczy.

Niepłodność

 

Karolina Wagner

Dziennikarka, redaktorka, absolwentka Polonistyki na UW. Woli słuchać niż mówić, biegać niż siedzieć, medytować niż dywagować.