Choroba nowotworowa nie oznacza konieczności rezygnacji ze starania się o dziecko, nie jest też bezwzględnym wskazaniem do terminacji ciąży. Dr n. med. Jakub Rzepka, specjalista ginekologii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej, wyjaśnia jakie warunki należy spełnić, by diagnostyka i terapia onkologiczna były bezpieczne dla matki i dziecka.
Czy można oszacować, ile kobiet rocznie zapada na chorobę nowotworową w okresie ciąży lub zaraz po porodzie?
Trudno precyzyjnie oszacować skalę tego problemu, ponieważ w Polsce brakuje tego rodzaju danych. W populacji ogólnej zapadalność na choroby nowotworowe wśród kobiet w ciąży szacuje się poniżej 1 proc.
Według danych europejskich występowanie nowych przypadków kobiet chorujących na raka w ciąży rocznie szacuje się na poziomie 2500-5000. Wydaje się więc, że to niewielki problem, ale w liczbach bezwzględnych daje jedną na 1000 ciężarnych. Takie przypadki nie są zatem aż tak rzadkie w praktyce klinicznej, a co więcej widać wyraźną tendencję wzrostową.
Choroby nowotworowe zdarzają się wśród kobiet w ciąży coraz częściej, ponieważ przesuwa się granica wieku, w którym kobiety decydują się na dziecko. Nie bez znaczenia dla wzrostu zapadalności na nowotwory wśród coraz młodszych pacjentów pozostają zmiany cywilizacyjne oraz te dotyczące w stylu życia: chorujemy częściej przez ekspozycję na długotrwały stres, zanieczyszczenie środowiska i wysoko przetworzoną żywność. W tym kontekście badacze podkreślają ostatnio także rolę mikroplastiku.
Na ile ciąża może stanowić czynnik ryzyka choroby onkologicznej?
Badania potwierdziły, że ciąża nie stanowi niezależnego czynnika rozwoju nowotworu, w tym raka gruczołu sutkowego lub szyjki macicy. Ciąża może być czynnikiem czasami utrudniającym diagnostykę nowotworu.
Zdarza się bowiem, że ciężarne i lekarze bagatelizują pewne sygnały ostrzegawcze, uznając je za dolegliwości wynikające z ciąży i nie trafiają przez to odpowiednio szybko na ścieżkę diagnostyczną. Mam tu na myśli sytuacje, gdy np. kobieta myli pierwsze symptomy nowotworu układu pokarmowego z nudnościami charakterystycznymi dla pierwszych miesięcy ciąży.
Co więcej, zdarza się, że zmiany jakie zachodzą w obrębie piersi i gruczołu piersiowego, które mogą świadczyć o rozwoju raka piersi, poczytywane są jako fizjologiczne – bo przecież wygląd piersi się zmienia z powodu ciąży. Podobnie jest z guzami i płynem w obrębie jamy brzusznej, pacjentki poczytują zwiększenie obwodu brzucha jako naturalne dla tego okresu, a tymczasem mogą to być symptomy świadczące o rozwoju raka jajnika, nowotworu niezwykle podstępnego, w przypadku którego nie dysponujemy skutecznymi metodami skriningowymi.
Innym przykładem takiej sytuacji są przypadki pojawienia się zakrzepicy. U kobiety nie będącej w ciąży jest to wskazanie do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku nowotworu. W przypadku ciężarnych kobiet z chorobą nowotworową przyczyn zakrzepicy upatruje się w ciąży, przez co czasami konieczne badania są niepotrzebnie odwlekane w czasie.
Jest to z pewnością obszar, w którym konieczna jest edukacja samych lekarzy. Nadal zdarzają się bowiem sytuacje, gdy np. przeprowadzenie USG odwleka się na czas po porodzie, a nawet po ustaniu laktacji, mimo że zgodnie z aktualnymi zaleceniami piersi należy badać również w okresie ciąży.
Badania profilaktyczne to także temat zaniedbywany po porodzie, gdy kobieta jest skupiona na opiece nad dzieckiem. Wielką rolą lekarzy, ginekologów i lekarzy rodzinnych, jest by stale przypominać pacjentkom o konieczności regularnych badań.
Diagnostyka w kierunku choroby onkologicznej pozostaje u kobiet w ciąży stosunkowo bezpieczna. Można u nich przeprowadzić badanie radiologiczne, jeśli dawka promieni jonizujących nie przekracza 100 mGy. W pełni bezpieczne będzie wykonanie USG i mammografii oraz w uzasadnionych przypadkach badania rezonansem magnetycznym (bez środka kontrastowego). Nie zaleca się u ciężarnych badań tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy, a jeśli nie można ich uniknąć, badanie przeprowadza się bez podania środka kontrastowego.
Czy diagnoza choroby nowotworowej może stanowić wskazanie do przerwania starań o dziecko lub terminacji ciąży?
To złożone zagadnienie, wywołujące wiele obaw i sporo kontrowersji w samym środowisku lekarskim. Wielu onkologów nadal obawia się ciąży u swoich pacjentek, dostrzegając w tym element wikłający postępowanie terapeutyczne. Podobnie ginekolodzy obawiają się choroby nowotworowej u kobiet starających się o dziecko lub już będących w ciąży.
Tu chciałbym zwrócić uwagę na jeszcze jeden problem: w Polsce nadal w niewystarczającym stopniu rozpowszechnione są w praktyce procedury oncofertility, zabezpieczające płodność pacjentów chorych na raka.
Tymczasem współczesna medycyna umożliwia już, zanim kobieta rozpocznie chemioterapię, stymulację hormonalną w celu pobrania komórek jajowych, zabezpieczenie zarodków lub pobranie za pomocą laparoskopii tkanki jajnika, co umożliwi jej staranie się o dziecko po przebyciu pełnej terapii onkologicznej.
Leczenie nowotworów zwykle jest gonadotoksyczne, stąd tak ważne jest objęcie pacjentki opieką także w zakresie ochrony płodności, szczególnie w przypadku kobiet po 35. roku życia. Na szczęście liczba placówek i specjalistów oferujących procedury oncofertility stopniowo się zwiększa. W mojej ocenie dziś czas na szerszą dyskusję o ochronie płodności dzieci leczonych onkologicznie. To temat trudny zarówno dla rodziców, jak i onkologów, a ponadto nadal bardzo niewiele ośrodków realizuje procedury ochrony płodności dla tak młodych pacjentów.
Nawet u kilkuletnich dziewczynek jesteśmy w stanie pobrać laparoskopowo jeden z jajników lub tkankę jajnikową.
Co w sytuacji gdy rozpoznanie nowotworu stawiane jest u kobiety już w ciąży? W takich wypadkach wiele zależy od tego na jakim etapie ciąży postawiona zostanie diagnoza oraz jakiego nowotworu dotyczy. W praktyce klinicznej w populacji kobiet w ciąży najczęściej rozpoznawany jest rak piersi. W tym przypadku z powodzeniem można zaczekać z rozpoczęciem leczenia systemowego do końca pierwszego trymestru – po tym czasie łożysko zaczyna już skutecznie pełnić rolę barierową, a więc chemioterapia nie będzie potencjalnie szkodliwa dla płodu.
Choroba nowotworowa nie musi być wskazaniem do terminacji ciąży, a sam fakt, że kobieta spodziewa się dziecka nie wpływa na rokowanie. Nawet w przypadku rozpoznania raka szyjki macicy, w II i III trymestrze można poddać kobietę chemioterapii, a następnie przeprowadzić cesarskie cięcie z jednoczesnym usunięciem macicy – oczywiście w momencie, gdy dziecko będzie już zdolne do samodzielnego przeżycia poza organizmem matki.
Czy terapia onkologiczna może niekorzystnie wpłynąć na płód?
Z uwagi na ryzyko skutków ubocznych chemioterapia musi być zakończona najpóźniej na trzy tygodnie przed porodem. Jeśli ze względów zdrowotnych pozostaje to niemożliwe, to na czas porodu czasowo wyłącza się leczenie systemowe, a następnie kontynuuje po urodzeniu dziecka.
Terapia raka piersi wymaga niestety rezygnacji z laktacji, choć czasami lekarze pozwalają zaraz po porodzie przystawić dziecko do piersi, by mogło zostać nakarmione siarą. W trakcie ciąży leki cytostatyczne wykorzystywane w chemioterapii są niemal w 90-procentach metabolizowane przez łożysko, a więc bezpieczne dla płodu. Nie zaleca się podawania leków w I trymestrze, a dopiero po 14 t.c.
Radioterapia może sprzyjać uszkodzeniu płodu, stąd rekomenduje się jej unikanie. Są jednak sytuacje, gdy pozostaje konieczna. Wówczas należy zachować szczególną ostrożność: zastosować osłony na płód, monitorować dawkę podaną na płód i unikać leczenia w I i III trymestrze ciąży. Nie należy poddawać napromieniowaniu miednicy.
W praktyce u kobiet, które przebyły chemioterapię w ciąży nieznacznie częściej widujemy cukrzycę ciążową oraz zmniejszoną masę urodzeniową u noworodka. Badania pokazują jednak że nie ma to wpływu na późniejszy rozwój dziecka. Leczenia operacyjnego należy unikać w I trymestrze, najlepszym czasem do przeprowadzenia zabiegu jest II trymestr. Jeśli chodzi o III, należy wówczas liczyć się z wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego. Bezwzględnie zaleca się w takich wypadkach konsultację położniczą oraz zadbanie o zaplecze neonatologiczne.
PRZECZYTAJ TAKŻE: Oncofertility to szansa na zachowanie płodności dla pacjentów onkologicznych
Oncofertility to szansa na zachowanie płodności dla pacjentów onkologicznych
Dodaj komentarz