Dr Joanna Krzemieniewska: Mimo wcześniejszych niepowodzeń, pomogliśmy wielu parom spełnić marzenie o dziecku

Dr Joanna Krzemieniewska: Mimo wcześniejszych niepowodzeń, pomogliśmy wielu parom zajść w ciążę

Mamy pacjentów po wielokrotnych niepowodzeniach in vitro, którym finalnie pomogliśmy spełnić marzenie o dziecku, ale znamy również historie takich par, które nie doczekały się pozytywnego zakończenia. Każda historia jest inna. Postępujący etycznie lekarz nigdy nie powinien zwodzić pacjentów, choć jeśli są szanse, powinien o nich powiedzieć. Lekarz też przeżywa te niepowodzenia – mówi dr n. med. Joanna Krzemieniewska z Kliniki Invicta we Wrocławiu. Dlaczego czasem in vitro zawodzi oraz jak wygląda leczenie po niepowodzeniu?

Niepowodzenie programu in vitro to dla pary wielkie rozczarowanie, smutek i zawód, zwłaszcza gdy zdecydowali się na nie, słysząc od lekarza, że to jedyna szansa, by zostać rodzicami. Co Pani mówi takiej parze, która właśnie jest po procedurze, która nie zakończyła się ciążą?

Wiadomość o tym, że procedura nie zakończyła się ciążą to dla każdej korzystającej z zapłodnienia pozaustrojowego spore obciążenie emocjonalne, któremu często towarzyszy frustracja, smutek, rezygnacja czy niepokój. Zanim jednak odniesiemy się do strony emocjonalnej, warto przyjrzeć się kwestiom medycznym. Skuteczność in vitro w pojedynczym cyklu wynosi ok. 30-40%. W przypadkach relatywnie prostych, odsetek ciąż może wynosić średnio nawet 60%.

Obiecujące statystyki…

Owszem, ale choć statystyka jest obiecująca, wciąż pozostaje spora grupa par, które na „dwie kreski” na teście muszą poczekać. Wynika to przede wszystkim ze skomplikowanej sytuacji medycznej i przyczyn niepłodności, które na etapie zasadniczej diagnostyki się nie ujawnią. I w tym momencie niepowodzenie leczenia, postrzegane przez pacjentów w kategoriach porażki, lekarz może przekuć w szansę. Dzięki wiedzy pozyskanej w toku analizy poprzedniego cyklu jest w stanie  wyciągnąć cenne wnioski, które pozwolą optymalnie zmodyfikować postępowanie i dostosować je indywidualnie do potrzeb pary.

Co czuje lekarz prowadzący – tak po ludzku – gdy spotyka pacjentów, którzy mają za sobą wielokrotne próby, liczne kosztowne badania i zabiegi in vitro nie przynoszące efektów? W którym momencie lekarz rzeczywiście jest bezradny w kwestii niepłodności.

Mamy pacjentów po wielokrotnych niepowodzeniach, którym finalnie pomogliśmy spełnić marzenie o posiadaniu dziecka, a znamy również historie takich par, które nie doczekały się pozytywnego zakończenia. Każda historia jest inna, bo każdy pacjent jest inny. Postępujący etycznie lekarz nigdy nie powinien zwodzić pacjentów, choć jeśli są szanse powinien o nich powiedzieć. Czasami rokowania nie są pomyślne i warto rozważyć odstąpienie od zabiegu in vitro. W niektórych sytuacjach pozostaje możliwość skorzystania z biorstwa komórek rozrodczych lub zarodków od anonimowych dawców. Niekiedy nawet ta opcja nie przyniesie pożądanych rezultatów. Lekarz powinien omówić wszystkie ścieżki postępowania i w sposób zrozumiały przedstawić rokowania. Czasem porusza się wówczas w obszarze kwestii wyjątkowo delikatnych, związanych z dylematami i wątpliwościami. Z tego powodu, by wyjść  naprzeciw potrzebom pacjentów, w naszych klinikach na każdym etapie programu in vitro para może skorzystać ze wsparcia psychologa.

Czy jest jakaś granica nieudanych procedur in vitro, która powinna „zatrzymać” parę w dalszych staraniach tą metodą? Po ilu niepowodzeniach in vitro lekarz powinien powiedzieć: stop?

To trudne pytania. Nie istnieje jednoznaczna granica liczby zabiegów in vitro, po której przekroczeniu należy odstąpić od kolejnych prób. Do każdego przypadku podchodzi się w sposób spersonalizowany. Doświadczony lekarz głównie na podstawie badań i szczegółowej analizy dotychczasowego postępowania indywidualnie ocenia sytuację pacjentów i określa szansę na uzyskanie ciąży.  Zwraca się uwagę na czas starań, wiek, ogólny stan zdrowia i kondycję emocjonalną partnerów.  Jeśli istnieją jakiekolwiek przeciwwskazania medyczne lub poważne zagrożenia w innych sferach, zabiegi są odradzane lub nie wykonywane. Niekiedy można odnieść  wrażenie, że para nie jest spójna w swoich oczekiwaniach wobec przyszłych dzieci.

Co to znaczy?

Że ma na przykład odmienne spojrzenie na proces leczenia czy różni się pod względem potrzeby posiadania potomstwa w ogóle. Takim parom również proponujemy konsultację z psychologiem INVICTA, który może podpowiedzieć, jak zadbać o komunikację w związku, bliską relację i znaleźć wspólny mianownik na polu wyobrażeń o rodzinie.

Dla lekarza niepowodzenie in vitro to szansa na skuteczniejsze leczenie… Jak to wytłumaczyć pacjentowi, by zrozumiał to i nie poczuł się „naciągany” na kolejne badania?

Cykl leczenia metodą in vitro – nawet jeśli nie zakończy się ciążą – przynosi wiele nowych, unikalnych informacji na temat przyczyn zaburzeń płodności, indywidualnej reakcji organizmu na leki, jakości gamet i dalszych rokowań na ciążę. Wielu danych nie sposób pozyskać dzięki tradycyjnej diagnostyce, nawet jeśli jest ona bardzo szczegółowa.

„Dzięki” niepowodzeniu możemy wysnuć dodatkowe wnioski na temat tego, jakie rozwiązania pomogą konkretnej parze, jakie pogłębione badania przeprowadzić, w jakich obszarach szukać możliwości poprawy szans na sukces i które procedury zaproponować. Niemal każdy etap leczenia może przynieść istotne informacje.

Niekiedy organizm pacjentki odmiennie reaguje na stymulację hormonalną, czasem odkrywamy zaburzenia w komórkach rozrodczych. Program może zakończyć się niepowodzeniem z uwagi na brak zapłodnień lub nieprawidłowy rozwój zarodków. Brak ciąży może być też skutkiem zaburzeń implantacji po stronie macicy i endometrium, nieprawidłowości okna implantacyjnego czy problemów immunologicznych.

Lekarz powinien w szczery sposób rozmawiać z pacjentami, tłumaczyć, co się wydarzyło, wyjaśnić wątpliwości.

Choć biologia rozrodu człowieka jest w pewnym zakresie nieprzewidywalna, medycyna zna już coraz więcej metod i technik, które mogą pomóc nawet w najtrudniejszych przypadkach.

Dlaczego pewne przyczyny niepłodności wychodzą dopiero na etapie nieudanego in vitro? O jakich przyczynach najczęściej można tu mówić?

Wiele jest takich przykładów. Nie możemy oszacować, jak będą się rozwijać zarodki zanim dojdzie do zapłodnienia. Jakość komórek jajowych możemy jedynie przewidywać na podstawie pośrednich parametrów. Podobnie jest w przypadku reakcji pacjentki na podawane leki. Część badań nie jest przeprowadzana rutynowo z uwagi na wysoki koszt lub skomplikowanie procedury. Diagnostyka tego rodzaju jest rekomendowana dopiero w sytuacji, gdy przewidujemy problem, np. po niepowodzeniu programu in vitro.

Jak można zwiększyć szanse na powodzenie in vitro i zminimalizować ryzyko porażki? Czy są jakieś dodatkowe badania, metody, zabiegi, a może szczególna suplementacja?

Ważne, by znaleźć się pod opieką profesjonalnego ośrodka i doświadczonych w rozwiązywaniu trudnych problemów specjalistów. Warto pamiętać, że w procesie leczenia niepłodności czynniki, które mają wpływ na wydłużenie procesu w czasie, działają na niekorzyść pacjentów. Szczególnie wiek kobiety ma tu duże znaczenie. Dlatego warto wybrać się do specjalisty, który, na podstawie doświadczenia, będzie mógł odpowiednio pokierować pacjentem tak, aby optymalnie wykorzystać jego szanse. W przypadku niepowodzenia wcześniejszych cykli, na podstawie uzyskanych z analizy historii pary wniosków, wdraża się nowe rozwiązania.

No dobrze, to załóżmy, że kobieta źle zareagowała na przeprowadzoną stymulację jajników…

Wówczas modyfikuje się protokół, zmienia preparaty lub dawki, dodatkowo suplementuje pacjentkę; czasem inaczej planuje się całe postępowanie – tak, aby mogło przynieść konkretny efekt. Niekiedy przed programem lub w jego trakcie stosuje się dodatkowe procedury, wlewy, zabiegi, działania wspomagające – dobrane pod kątem specyficznego problemu stwierdzonego u pary.

Aż 35 proc. pacjentów na etapie nieudanego in vitro dowiaduje się, że problem leży w jakości nasienia? Jak to możliwe, że nie dało się tego ustalić wcześniej – na etapie badania nasienia, które przecież jest podstawowym i najważniejszym badaniem, jakie powinien zrobić mężczyzna starający się z kobietą o dziecko? Prawidłowe parametry podstawowe to za mało, by mówić o tym, że mężczyzna jest płodny?

Nie spotkałam się z taką statystyką. To prawda, że ewentualne zaburzenia płodności mężczyzny dość precyzyjnie jesteśmy w stanie zdiagnozować jeszcze przed rozpoczęciem programu in vitro. W INVICTA proponujemy szereg badań mających na celu ocenę specjalistycznych parametrów nasienia.

Często mimo prawidłowego wyniku badań podstawowych, pojawiają się zaburzenia w męskim materiale genetycznym lub niedojrzałość plemników, czego skutkiem może być brak zapłodnień lub zatrzymanie rozwoju zarodków.

W takich przypadkach zaleca się pogłębioną diagnostykę czynnika męskiego i zmianę postępowania w laboratorium embriologicznym.

Co to znaczy pogłębiona diagnostyka w przypadku problemu z nasieniem?

Invicta jest niewątpliwie liderem, jeśli chodzi o diagnostykę tzw. czynnika męskiego w niepłodności. W przypadku potwierdzonych problemów z nasieniem niezbędna będzie konsultacja i wykonanie szeregu badań. W kontekście in vitro  istotne jest określenie poziomu fragmentacji DNA plemników, co umożliwia ocenę jakości materiału genetycznego mężczyzny. Zarodki uzyskane wskutek zapłodnienia komórki jajowej plemnikiem z nieprawidłowym (wysokim) stopniem fragmentacji DNA źle rokują już na etapie rozwoju w stadium blastocysty (5-dniowy zarodek). Gorzej się przyjmują, a uzyskana ciąża może zakończyć się poronieniem, nieprawidłowościami i zwiększoną podatnością potomstwa na zachorowalność na nowotwory. Inne zalecane badania to np. badanie morfologii plemników pod dużym powiększeniem MSOME, test hypoosmotyczny HOS, rozszerzone badanie nasienia SOME+HOS oraz test wiązania plemników z hialuronioanem.

 

Częstym czynnikiem, który powoduje, że in vitro nie jest skuteczne, jest również problem z implantacją zarodka. Co to znaczy dokładnie? Dla wielu par to niezrozumiałe, że skoro specjalista decyduje o transferze zdrowego zarodka – czyli z połączenia dobrej jakościowo komórki jajowej i dobrego plemnika, a jednak organizm kobiety odrzuca zarodek.

Pamiętajmy, że choć współczesna medycyna może wiele przewidzieć, to nie jesteśmy w stanie zbadać wszystkiego.  W przypadku niepowodzenia implantacji najczęściej pod uwagę brane są trzy aspekty. Po pierwsze zakłada się, że może wystąpić problem po stronie zarodka. Zarówno wiek kobiety, jej rezerwa jajnikowa, nosicielstwo mutacji genetycznych, jak i podwyższony wskaźnik fragmentacji DNA plemników partnera mogą zwiększać ryzyko zmian genetycznych i skutkować obumarciem zarodka, jeszcze przed jego wszczepieniem się w ścianę macicy. Drugim obszarem poszukiwań są zaburzenia funkcji endometrium (śluzówki macicy) – jego słaby wzrost, zaburzenia okna implantacyjnego i receptywności oraz nieprawidłowości immunologiczne. Trzecią przyczyną może być nadmierna kurczliwość mięśnia macicy. Każdy z wyżej wymienionych problemów można skutecznie leczyć.

Czy zdarzyła się Pani taka sytuacja, w której mimo wielkiej determinacji pary, Pani jako specjalista odradzała in vitro?

Oczywiście, że takie sytuacje się zdarzają. Bywają momenty dużych wątpliwości, gdy para nie jest spójna w swojej wizji przebiegu terapii, a nawet posiadania dzieci. Zazwyczaj wówczas sugerują przemyślenie decyzji i ewentualne skonsultowanie się z psychologiem, który wesprze pacjentów w tym procesie. W niektórych przypadkach przeciwwskazaniem do leczenia może być zaawansowany wiek partnerów i problemy zdrowotne. Choć w polskim prawie nie przewiduje się górnej granicy wieku poddania się zabiegowi in vitro, liczę na zdroworozsądkowe podejście doświadczonych specjalistów. Czasem zajście w ciążę może być zwyczajnie niebezpieczne dla pacjentki, a także niekorzystne z perspektywy przyszłości urodzonego przez nią dziecka.

Sytuacją szczególnie bolesną dla kobiety jest ta, gdy in vitro udaje się, ale tylko na chwilę. Test pokazał dwie kreski, beta potwierdziła ciążę, a chwilę potem – dochodzi do poronienia. Dlaczego wiele kobiet doświadcza nawracających poronień – jakie są tego przyczyny i co należy zrobić, by zatrzymać ten mechanizm?

To bardzo złożony temat. Przyczyną ponad 60% poronień samoistnych są wady chromosomowe zarodka lub płodu. Większy odsetek poronień notuje się wśród starszych pacjentek, zwłaszcza po 35. roku życia oraz u pacjentek z endometriozą oraz wysokim BMI. Choć jest to bolesne przeżycie, nie zawsze możemy przewidzieć problem, zanim wystąpi. Mając świadomość ryzyka lub wiedząc, co jest przyczyną straty ciąży, możemy jednak skutecznie zapobiegać poronieniom. Dążymy też, by ograniczać ryzyko tam, gdzie jest to możliwe. W tym celu w INVCITA przed zabiegiem in vitro standardem jest wykonanie badań kariotypu obojga partnerów.

Ile czasu musi upłynąć od straty ciąży do ponownej próby in vitro? Jaki wpływ na to ma psychika kobiety oraz jej wiek?

Dla pary, która od lat starała się o dziecko i w końcu zobaczyła dwie kreski na teście ciążowym, poronienie to ogromna strata okupiona stresem i lękiem przed kolejną ciążą. Z punktu widzenia medycznego, pacjentka, która późno poroni ciążę, czyli po 15 tyg., musi wstrzymać się z podejściem do kolejnego zabiegu przez minimum pół roku. Z punktu widzenia emocji, oczywiście, czas potrzebny na przeżycie straty jest indywidualną decyzją.

WARTO WIEDZIEĆ: Jak zwiększyć skuteczność in vitro. Dlaczego czasem leczenie IVF kończy się niepowodzeniem

Programy in vitro, w ramach których pary mogą starać się o dofinansowanie, najczęściej stawiają granicę wiekową dla kobiet i tylko w szczególnych przypadkach zakwalifikuje się pacjentka po 40. r.ż. Dlaczego?

Programy zdrowotne wspierające niepłodne pary finansowo opracowane są pod kątem optymalizowania szans na uzyskanie odpowiedniego efektu w postaci narodzin dzieci. Sytuacja kobiet po 40. roku życia borykających się z problemem niepłodności wymaga szczególnego podejścia. Rokowania wraz z obniżającą się rezerwą jajnikową (mierzoną poziomem AMH) spadają. Często potrzebne są dodatkowe działania i procedury.

Podejrzewam, że statystycznie mniejsza szansa na uzyskanie ciąży u dojrzałych pań jest główną przyczyną wprowadzenia granicy wieku w miejskich programach in vitro. Pod uwagę brany jest również czynnik społeczny – myślę, że autorzy projektów (które nota bene są bardzo potrzebne) nie chcą, by ich treść budziła dodatkowe kontrowersje związane z późnym macierzyństwem.

Niezależnie od realizowanych programów zdrowotnych, od początku swojego istnienia, INVICTA pomaga również dojrzałym pacjentkom w spełnianiu marzeń o macierzyństwie. Choć kobiety po czterdziestce zazwyczaj nie mogą skorzystać z dopłat do in vitro, ich leczenie planowane jest tak, by było również optymalne pod względem finansowym.

Czy przyczyną nieudanego in vitro – na którymś etapie – może być błąd lekarza?

Błędy praktycznie się nie zdarzają, co jest wynikiem doskonalonych przez lat standardów postępowania i procedur bezpieczeństwa. Ponieważ w procesie in vitro występuje czynnik ludzki, nie możemy ich jednak zupełnie wykluczyć. Każdy przypadek wątpliwości związanych z procesem leczenia powinien być gruntownie przeanalizowany i wyjaśniony. Czasem wymaga to zebrania całego konsylium lekarskiego. Ryzyka pozwalają zminimalizować także regularne kontrole i certyfikacja prowadzona przez zewnętrzne podmioty. Jak dotąd audyty realizowane w naszych Klinikach potwierdzają najwyższy poziom realizowanych przez nas usług. 

Jest sporo historii par, które mając za sobą nawet po kilka nieudanych in vitro, a czasem nawet „wyrok” lekarza, że już nic nie pomoże – zachodzą w ciążę naturalnie. Jak w takiej sytuacji tłumaczy to lekarz?

Sytuacja, w której pacjenci podchodzą do kilku prób in vitro, a następnie uzyskują ciążę w sposób naturalny, zdarza się raczej rzadko, możemy mówić o kilku procentach przypadków. Czasem ten fenomen można wyjaśnić procesami, które zachodzą w związku z przeprowadzonym leczeniem. W trakcie zabiegu in vitro kobieta jest stymulowana hormonalnie, co może oddziaływać na jej układ endokrynologiczny; wielokrotne nakłuwanie jajników przy zabiegach pick-up (pobrania komórek jajowych) może z kolei pobudzać tkankę jajników i ułatwić dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych zalegających w jej głębi tak, że kobiecie udaje się zajść w ciążę naturalnie.

Ostatnio czytelniczka opisała nam swoją historię, gdzie ona miała nieznacznie obniżone AMH, ale jej mąż miał 0% prawidłowych plemników – dziś jest w ósmym miesiącu ciąży naturalnej. Jak to możliwe?

W kwestii czynnika męskiego, brak plemników w nasieniu świadczy o azoospermii, co wyklucza zajście w ciążę. Jeśli plemniki mają nieprawidłową budowę, pewne szanse na poczęcie dziecka istnieją. Jakość nasienia może się zmieniać w czasie, a wyniki uzyskane na przestrzeni kilku miesięcy niekiedy różnią się od siebie. Wystarczy, że mężczyzna zmieni dietę, przyjmie odpowiednią suplementację, zażyje trochę aktywności fizycznej i być może parametry związane z morfologią ulegną nieznacznej poprawie. Wówczas możliwe jest zapłodnienie. Wiedza medyczna w zakresie niepłodności wciąż jest rozwija, nieustannie prowadzone są badania, właśnie po to, by odkrywać sekrety podobnych przypadków.  Wiemy coraz więcej i coraz większej grupie par możemy skutecznie pomagać na drodze do rodzicielstwa.

 

Dr n. med. Joanna Krzemieniewska – ginekolog-położnik z Kliniki Invicta we Wrocławiu.

 

 

 

PRZECZYTAJ: Dr Maja Herman: Cierpienie nie uszlachetnia. Jak sobie poradzić psychicznie po nieudanym in vitro

Dr Maja Herman: Cierpienie nie uszlachetnia. Jak sobie poradzić psychicznie po nieudanym in vitro

Agata Daniluk

Dziennikarka, life coach, redaktor naczelna Plodnosc.pl. Pisząc o psychologii i zdrowym stylu życia, pamięta, że szczęściu trzeba trochę pomóc.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *