Najczęściej podejrzenie wodniaków jajowodów stawiane jest w sytuacji, gdy kobieta od dłuższego czasu nie może uzyskać ciąży. Czynnik jajowodowy, w tym wodniaki jajowodów, odpowiada za nawet 1/3 wszystkich przypadków niepłodności kobiecej – mówi dr n. med. Jacek Doniec z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego.
Jakie mogą być przyczyny wodniaków jajowodu?
Wodniak jajowodu to patologiczna struktura powstająca w wyniku powiększenia jajowodu z powodu nagromadzenia się w jego świetle płynu. Zwykle jest to wydzielina nabłonka jajowodu, lecz może to być również krew lub treść ropna: wówczas mamy do czynienia odpowiednio z krwiakiem lub ropniakiem jajowodu.
Najczęściej wodniaki jajowodów są konsekwencją stanów zapalnych w obrębie jamy otrzewnej, w wyniku których dochodzi do zarośnięcia lub zwężenia ich ujść brzusznych. W takich wypadkach naturalnie wytwarzany przez nabłonek jajowodu płyn, zamiast wydostawać się do jamy otrzewnej, gromadzi się w jajowodzie, powodując jego torbielowate poszerzenie, niekiedy opróżniające się cyklicznie przez jamę macicy.
Jak wspomniałem, wodniaki w większości przypadków są konsekwencją stanów zapalnych w obrębie samych jajowodów: zarówno ostrych (w leczeniu których stosuje się antybiotykoterapię), jak i przewlekłych (to sytuacje, gdy pacjentka często nie jest nawet świadoma problemu).
Drugą częstą przyczyną wodniaków jajowodów pozostaje endometrioza. Istotą tej choroby jest m.in. stan zapalny obejmujący pierwotnie głównie miednicę mniejszą. W przebiegu tego schorzenia ogniska endometriozy obserwowane są również na jajowodach. Na skutek długotrwałego stanu zapalnego towarzyszącego endometriozie w miednicy mniejszej, a szczególnie w obrębie narządu płciowego, powstają zrosty, które mogą ograniczać czynność jajowodów i w efekcie doprowadzić do powstania wodniaka jednego lub częściej obu jajowodów.
Trzecią powszechną przyczyną wodniaków są zrosty powstałe na skutek przebytych przez pacjentkę zabiegów operacyjnych w obrębie jamy otrzewnej np. na jajnikach, macicy lub nawet na jelicie grubym. Zdarza się bowiem, że na skutek zabiegu dochodzi do rozwoju stanu zapalnego w miednicy mniejszej, w pobliżu jajowodów, czego konsekwencją będzie zwężenie ujść jajowodów i gromadzenie w ich świetle płynu.
Jakie objawy mogą świadczyć o wodniakach? Czy schorzenie przez jakiś czas przebiega bezobjawowo?
W sytuacji, gdy już dojdzie do rozwoju wodniaków jajowodów niekoniecznie musi się to wiązać dla kobiety z pojawieniem się objawów. Jajowody pokryte są otrzewną, są więc dobrze unerwione i wykazują dużą wrażliwość na obecność stanu zapalnego. Zwykle jednak wodniaki nie powstają nagle, z dnia na dzień, gdyż same wodniaki są już elementem zejściowym, następstwem stanu zapalnego w jamie otrzewnej – łatwiej więc można zidentyfikować problem w jajowodach po objawach klinicznych, gdy zapalenie jest aktywne.
Wodniaki jajowodów nie wiążą się ze specyficznymi objawami np. nasilonymi dolegliwościami bólowymi, które mogłyby ukierunkować diagnostykę na właściwe rozpoznanie. Często są one rozpoznawane przypadkowo, podczas badania ultrasonograficznego narządu płciowego. Bez wątpienia jednak wskazówką diagnostyczną będzie fakt przebycia przez pacjentkę stanu zapalnego w obrębie miednicy mniejszej.
Na ile pojawienie się wodniaków jajowodów może utrudniać leczenie niepłodności z wykorzystaniem metod wspomaganego rozrodu?
Jednoznaczna odpowiedź na to pytanie nie jest łatwa. Wodniaki jajowodów z pewnością ograniczają możliwości naturalnego uzyskania ciąży, ale ich stwierdzenie nie musi oznaczać bezwzględnie niepłodności. Przykładowo, nawet jeśli w jednym jajowodzie zostanie rozpoznany wodniak, drugi jajowód może funkcjonować normalnie.
Zablokowanie ujść brzusznych w obu jajowodach, a więc stwierdzenie wodniaków w obu jajowodach, wyklucza jednak możliwość naturalnego zajścia w ciążę.
Do niedawna wśród lekarzy panowało przekonanie, że rozpoznanie wodniaków jajowodu nie jest czynnikiem źle rokującym w zakresie skuteczności zapłodnienia in vitro. Tymczasem badania potwierdziły, że wśród kobiet z obecnością wodniaka, nawet w jednym jajowodzie, współczynnik żywych urodzeń jest niższy blisko o połowę w porównaniu z kobietami bez rozpoznania wodniaków.
Okazuje się bowiem, że płyn wypełniający wodniaki zawiera cytokiny i inne substancje wpływające toksycznie na endometrium. Co więcej, pacjentka z wodniakiem jednego jajowodu będzie także w istotny sposób obarczona większym ryzykiem ciąży pozamacicznej w obrębie wodniaka, jak i zdrowego jajowodu.
Obecnie wodniaki jajowodów są więc traktowane jako czynnik potencjalnie obniżający skuteczność leczenia z wykorzystaniem metod wspomaganego rozrodu, nie jest to więc problem, który można lekceważyć.
Jak wygląda obecnie standard diagnostyki i leczenia wodniaków jajowodu?
Z uwagi na fakt, że wodniaki jajowodów same w sobie nie wiążą się ze specyficznymi objawami klinicznymi, bezwzględnie należy zwrócić uwagę podczas zbierania wywiadu na przebyty stan zapalny lub zabiegi operacyjne w obrębie narządów miednicy mniejszej oraz na obecność endometriozy.
W części przypadków rozpoznanie wodniaków stawiane jest podczas przezpochwowego badania USG, na którym widoczne są wodniakowo poszerzone jajowody. Kolejnym krokiem w przebiegu diagnostyki powinno być wówczas odróżnienie potencjalnych wodniaków od torbieli jajników, co nie zawsze jest proste i jednoznacznie możliwe.
Najczęściej jednak podejrzenie wodniaków jajowodów stawiane jest w sytuacji, gdy kobieta od dłuższego czasu nie może uzyskać ciąży.
Czynnik jajowodowy, w tym wodniaki jajowodów, odpowiada nawet za 1/3 wszystkich przypadków niepłodności kobiecej. Oczywiście, mam tu na myśli nie tylko wodniaki, ale też zablokowanie lub zwężenie jajowodów. Ocena drożności jajowodów jest więc niezwykle istotnym elementem diagnostyki niepłodności. Jednym z pierwszych kroków w ramach diagnostyki powinna być zatem dokładna ocena ultrasonograficzna narządu płciowego obejmująca struktury jajowodów i jajników pod kątem patologii jajowodów, uzupełniona następnie o ocenę drożności jajowodów.
Jeszcze do niedawna standardem pozostawała histerosalpingografia (HSG), pozwalająca na radiologiczną ocenę drożności jajowodów. Badanie to powinno być przeprowadzone w pierwszej fazie cyklu, polega na podaniu kontrastu do jamy macicy. Ocenie podlega kształt jamy macicy, obecność kontrastu w jajowodach i jego wylewanie się do jamy otrzewnej przy wykorzystaniu aparatu do zdjęć rentgenowskich.
Wiązało się zatem z ekspozycją kobiety na dawkę promieniowania jonizującego, co było powodem stopniowej rezygnacji z badania. Obecnie w praktyce klinicznej upowszechniła się metoda oceny drożności jajowodów z wykorzystaniem USG, czyli ultrasonograficzna histerosalpingografia (sono-HSG, HyCoSy). Jeśli wstępna diagnoza obecności wodniaka jajowodu okaże się prawidłowa, wówczas na USG nie zaobserwuje się wypływu kontrastu z tego jajowodu do jamy otrzewnej, środek będzie gromadził się w jajowodzie lub obu w przypadku obustronnych wodniaków.
Reasumując, dziś standardem diagnostyki przesiewowej pozostaje USG umożliwiające ocenę przydatków, natomiast w ramach diagnostyki ukierunkowanej na niedrożność jajowodów standardowo wykonuje się sono-HSG. Należy przy tym pamiętać, że uwidocznienie wodniaka w przesiewowym badaniu ultrasonograficznym może być zmienne, zależne od fazy cyklu pacjentki.
Stopień toksycznego oddziaływania wodniaków na nabłonek jajowodu będzie zależał od jego rozmiaru, od tego jak długo wodniak się rozwijał i czy opróżnia się do jamy otrzewnej lub przez jamę macicy. Istnieje pięciostopniowa ocena skali funkcjonalności jajowodów oparta na wyglądzie i czynności nabłonka wyściełającego jajowód.
W przypadku I lub II stopnia można założyć, że po udrożnieniu, jajowód będzie funkcjonował prawidłowo. Niestety, jeśli uszkodzenia nabłonka jajowodu ocenione są według wspomnianej skali na III, IV lub V stopień, wówczas – nawet po wykonaniu plastyki ujść jajowodów – szanse na naturalne uzyskanie ciąży u danej pacjentki będą się wahały od kilkunastu procent nawet do 0.
Co więcej, udrożnienie ujść jajowodów uszkodzonych na skutek wodniaków może zwiększyć u kobiety ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej.
W związku z tym specjaliści medycyny rozrodu stoją na stanowisku, że nie powinno się zalecać takim pacjentkom udrożnienia jajowodów, ponieważ szansa na przywrócenie ich prawidłowego funkcjonowania pozostaje relatywnie niska, a z samym zabiegiem wiąże się pewne ryzyko. Większość lekarzy zajmujących się w praktyce leczeniem niepłodności uważa, że uszkodzony jajowód należałoby wyciąć, minimalizując tym samym jego niekorzystny wpływ na macicę i implantację zarodka. Niekiedy jednak pacjentkom proponuje się zabieg udrożnienia jajowodów jako sposób zwiększenia szans na uzyskanie ciąży w sposób naturalny.
Z drugiej strony lekarze sceptyczni do tego rodzaju postępowania wskazują na publikacje opisujące, że usunięcie jajowodów może skutkować ograniczeniem ukrwienia jajników, co może zmniejszać liczbę komórek uzyskanych na drodze stymulacji.
Część ginekologów, próbując niejako pogodzić oba te stanowiska, wskazuje, że po rozpoznaniu wodniaków nie ma wcale konieczności usuwania całości jajowodów – można natomiast zabiegowo ograniczyć przedostawanie się płynu z wodniaków do wnętrza macicy od strony jamy macicy poprzez implanty zakładane histeroskopowo do ujść macicznych jajowodów lub operacyjnie usuwając jedynie niewielkie odcinki przymaciczne jajowodów.
Mimo rozwoju technik obrazowych ocena funkcjonalności jajowodów jest nadal trudna i biorąc pod uwagę rolę czynnika jajowodowego w niepłodności powinna stanowić jeden z pierwszych kroków w diagnostyce niepłodności.
PRZECZYTAJ TAKŻE: Diagnostyka i leczenie zespołu policystycznych jajników w gabinecie ginekologa
Diagnostyka i leczenie zespołu policystycznych jajników w gabinecie ginekologa
Dodaj komentarz