Ekspert: otyłość pacjentek to dla ginekologów coraz większy problem

Wyniki leczenia z wykorzystaniem zapłodnienia pozaustrojowego są zdecydowanie gorsze w grupie pacjentek z otyłością niż kobiet o prawidłowej masie ciała – mówi dr hab. n. med. Paweł Miotła, specjalista ginekologii i położnictwa z II Katedry i Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, w rozmowie o trudnościach w opiece ginekologiczno-położniczej nad pacjentkami z otyłością.

Czy nadwaga i otyłość stają się w obszarze ginekologii istotnym problemem klinicznym?

Zdecydowanie tak: nadwaga i otyłość to rosnący problem w praktyce ginekologów. Co więcej, patrząc na trendy dotyczące zapadalności na nadwagę i otyłość ocenia się, że opieka ginekologiczna i położnicza nad kobietami otyłymi będzie w najbliższych latach coraz większym i częstszym wyzwaniem.

To konsekwencja zmian cywilizacyjnych obserwowanych w krajach wysoko rozwiniętych. Przykładowo, w USA odsetek osób z nadwagą lub otyłością wśród osób dorosłych przewyższa odsetek Amerykanów z prawidłową masą ciała. Liczba zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia, będącymi  konsekwencjami otyłości wzrosła trzykrotnie w ciągu ostatnich 20 lat.

Otyłość to matka wielu chorób. Choć w kontekście nadmiarowych kilogramów zwykle w pierwszej kolejności wymieniamy cukrzycę, zaburzenia sercowo-naczyniowe, schorzenia narządu ruchu czy niektóre nowotwory, to otyłość nie pozostaje obojętna również dla układu rozrodczego i płodności.

Zbyt wysoka masa ciała sprzyja deregulacji gospodarki hormonalnej (tkanka tłuszczowa to narząd włączony w funkcjonowanie układu endokrynologicznego odpowiadając za proces syntezy i wydzielania hormonów), a to jeden z czynników znacząco obniżający płodność.

Jakie źródła mają problemy dotyczące opieki ginekologicznej nad pacjentkami otyłymi?

Nadwaga i otyłość są czynnikami ryzyka wielu chorób współtowarzyszących, które mogą utrudniać opiekę ginekologiczno-położniczą nad pacjentką. Mam tu na myśli np. cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze.

Ponadto otyłość, niezależnie od schorzeń współtowarzyszących, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronień, przedwczesnego i operacyjnego porodu, obumarcia płodu i wystąpienia u niego wad wrodzonych, a także stanu przedrzucawkowego i powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Nadmierna masa ciała w wielu przypadkach może utrudniać prawidłowe przeprowadzenie badania ginekologicznego, w tym USG. Badanie ultrasonograficzne przez powłoki brzuszne stanowi w tej chwili standard w opiece perinatalnej, przeprowadzane jest w II i III trymestrze, ale u pacjentek otyłych obarczone będzie wysokim ryzykiem błędu diagnostycznego ze względu na nadmierną grubość tkanki tłuszczowej oraz ilości płynu w obrębie tkanek miękkich. Utrudnia to lub nawet uniemożliwia skuteczną diagnostykę części wad wrodzonych.

To tym większe wyzwanie, że dzieci matek otyłych są obarczone wyższym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych serca lub ośrodkowego układu nerwowego.

W przypadku kobiet otyłych częste są zaburzenia wzorca miesiączkowania, także wyniki badania USG mogą być niemiarodajne, w efekcie precyzyjne ustalenie daty porodu bywa utrudnione, szczególnie jeśli ciąża nie była planowana. Ważnym parametrem z punktu widzenia ginekologa będzie ruchliwość płodu, niestety kobiety z otyłością mogą mieć istotne trudności z jej oceną. Podobnie utrudniona będzie ocena biometrii płodu i jego profilu biofizycznego, a więc np. wychwycenie makrosomii.

Problematyczna pozostaje jednak nie tylko diagnostyka, ale również opieka okołoporodowa. Należy się bowiem liczyć z tym, że poród zakończy się drogą cesarskiego cięcia, na co szpital powinien być przygotowany sprzętowo i kadrowo. Co więcej, w przypadku pacjentek otyłych znacznie większe jest ryzyko powikłań będących następstwem znieczulenia ogólnego.

Warto też przypomnieć, że szpital, do którego trafi ciężarna z otyłością musi dysponować sprzętem umożliwiającym opiekę, a więc np. odpowiednio dużym i przystosowanym do ciężaru pacjentki stołem operacyjnym.

Jakie problemy z zajściem w ciążę generuje otyłość?

Jak wspomniałem, tkanka tłuszczowa stanowi specyficzny narząd endokrynny i niestety może również destabilizować kobiecą gospodarkę hormonalną. Ponadto otyłość nierzadko współistnieje z policystycznym zespołem jajników, wiąże się z przewlekłym stanem zapalnym w organizmie i stresem oksydacyjnym.

Wszystko to sprawia, że u otyłej pacjentki należy spodziewać się nieregularnych i bezowulacyjnych cykli oraz zaburzeń owulacji, czego konsekwencją będą trudności z zajściem w ciążę – również dzięki metodom wspomaganego rozrodu. Wyniki leczenia z wykorzystaniem zapłodnienia pozaustrojowego są zdecydowanie gorsze w grupie pacjentek z otyłością niż kobiet o prawidłowej masie ciała. Co więcej, u kobiet otyłych ryzyko poronienia jest znacznie wyższe, szczególnie w I trymestrze. 

Czy niemożność zajścia w ciążę może być wskazaniem do wykonania operacji bariatrycznej?

Nie bez powodu w przypadku takich pacjentek w postępowaniu terapeutycznym związanym z leczeniem niepłodności zaleca się redukcję masy ciała (nierzadko przy pomocy farmakoterapii, jeśli modyfikacja stylu życia i zwiększona aktywność fizyczna okazuje się nieskuteczna).

Unormowanie masy ciała niejednokrotnie pozwala uzyskać ciążę w przypadku kobiet z PCOS lub zaburzeniami cyklu miesiączkowego. Modyfikacja stylu życia rozumiana jako zmiana diety na bardziej prozdrowotną oraz zalecenie dobranej do możliwości kobiety aktywności fizycznej będzie podstawą leczenia.

Czasami warto rozważyć zarekomendowanie pacjentce wsparcia psychologa, ponieważ otyłość to choroba silnie uwarunkowana emocjonalnie. Niestety, nie zawsze interwencja oparta wyłącznie o zmianę nawyków będzie skuteczna, wówczas można włączyć farmakoterapię w postaci leków doustnych lub podawanych w formie iniekcji.

Leczenie bariatryczne jako postępowanie zabiegowe to leczenie III rzutu, rozważane jest, jeśli dotychczasowa terapia nie przyniosła rezultatu lub w przypadku występowania otyłości olbrzymiej.

Jakie są najczęstsze powikłanie ginekologiczne i położnicze u pacjentek z nadwagą i otyłością?

Nadwaga i otyłość sprzyja ryzyku wystąpienia cukrzycy ciążowej, nadciśnienia tętniczego, a w jego konsekwencji zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego. To jednak nie wszystko, należy bowiem pamiętać, że sam fakt ciąży, a następnie połogu wiąże się z podwyższonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych – u pacjentek z otyłością będzie ono jeszcze wyższe.

Jak już wspominałem, u przyszłych matek z nadmierną masą ciała zwiększa też ryzyko zakończenia ciąży na drodze cesarskiego cięcia (choć otyłość jako taka nie musi być bezwzględnym wskazaniem do cc, współistnieje jednak zwykle z wieloma innymi schorzeniami).

Powikłania związane z otyłością mogą mieć również charakter płodowy. Nadmiarowe kilogramy zwiększają ryzyko przedwczesnego obumarcia płodu oraz wystąpienia wad wrodzonych.

Jednym z zaburzeń, o których należy w tym kontekście wspomnieć jest makrosomia płodu, czyli sytuacja, gdy noworodek rodzi się zbyt duży w stosunku do wieku płodowego. Oznacza to masę urodzeniową większą niż: 4000 g (makrosomia 1. stopnia), 4500 g (makrosomia 2. stopnia) i 5000 g (makrosomia 3. stopnia). Opieka nad noworodkiem makrosomicznym wiąże się z wieloma wyzwaniami zarówno w czasie porodu, jak i w ramach opieki poporodowej. Warto też zwrócić uwagę, że poród pochwowy w takim wypadku może skutkować zwiększonym ryzykiem urazów krocza i pochwy u matki jak również doprowadzić do uszkodzeń u noworodka.

Biorąc pod uwagę wszystkie te zagrożenia musimy pamiętać o konieczności wzmożonego nadzoru nad otyłą ciężarną, mimo że stałe monitorowanie stanu matki i płodu może być utrudnione.

Jak powinien zatem wyglądać prawidłowy schemat opieki ginekologicznej nad otyłą pacjentką w ciąży?

Otyłość u matki sprawia, że taka ciąża będzie zawsze ciążą wysokiego ryzyka i jako taka powinna być prowadzona wyłącznie przez ginekologa (a nie położną), natomiast poród powinien odbywać się w warunkach szpitalnych. Ponadto zaleca się, by rodząca trafiła pod opiekę ośrodka II lub III stopnia referencyjności w zależności od chorób współistniejących występujących u matki lub nieprawidłowości obserwowanych u płodu.

Chodzi nie tylko o gwarancję specjalistycznej opieki, ale też o to, że ośrodek o wyższym stopniu referencyjności będzie dysponował odpowiednim sprzętem (np. stołem operacyjnym i łóżkami dostosowanymi do ciężaru pacjentki i sprzętem umożliwiającym wykonanie badania USG na sali porodowej). Ośrodek musi też dysponować przystosowanym do potrzeb osób otyłych sprzętem np. transportowym.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ministerstwo Zdrowia daje zielone światło na badania nad polskim testem na endometriozę

Ministerstwo Zdrowia daje zielone światło na badania nad polskim testem na endometriozę