Oncofertility to szansa na zachowanie płodności dla pacjentów onkologicznych

Na płodność osób ze schorzeniami onkologicznymi ma wpływ wiele czynników. Są to przede wszystkim wiek pacjenta, rodzaj i lokalizacja nowotworu oraz rodzaj i intensywność leczenia onkologicznego – mówi dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska, przewodnicząca sekcji, onkolog kliniczny z Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Co oznacza termin oncofertility?

Oncofertility (z ang. ochrona/zachowanie płodności) jest nie tyle odrębną dziedziną medycyny, co relatywnie wąskim obszarem nauk medycznych na styku onkologii, ginekologii onkologicznej, medycyny rozrodu i endokrynologii. Głównym celem postępowania w obszarze oncofertility jest ochrona i zachowanie szans prokreacyjnych pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową oraz w trakcie leczenia onkologicznego. Jego istotą zawsze będzie współdziałanie onkologa i ginekologa, ponieważ oncofertility to postępowanie z natury rzeczy interdyscyplinarne. Tylko dobra współpraca pomiędzy specjalistami różnych dziedzin daje większe szanse na uzyskanie efektu zdrowotnego.

Od czego zależy obniżenie płodności lub jej utrata u pacjentów onkologicznych?

To kwestia stosunkowo skomplikowana, ponieważ na płodność osób ze schorzeniami onkologicznymi ma wpływ wiele czynników. Są to przede wszystkim wiek pacjenta, rodzaj i lokalizacja nowotworu oraz rodzaj i intensywność leczenia onkologicznego. Chodzi przede wszystkim o chemioterapię, w przebiegu której wykorzystywane są leki z grupy cytostatyków alkilujących oraz promieniowanie jonizujące. To schemat leczenia często wymagany w terapii nowotworów złośliwych, który może prowadzić do gonadotoksyczności i utraty płodności.

Chemioterapia oddziałuje na komórki szybko dzielące się, a więc te szybko namnażające się, do których należą oczywiście również komórki nowotworowe. Problem w tym, że nie tylko, ponieważ komórki szybko dzielące się to także te, z których zbudowana jest nasza skóra, włosy, paznokcie, jelita oraz narządy rodne, przede wszystkim jajniki i jądra. Jednym ze skutków chemioterapii może być więc również obniżenie rezerwy jajnikowej.

Warto pamiętać, że już wyjściowo – przed zdiagnozowaniem choroby nowotworowej i włączeniem leczenia – na poziom rezerwy jajnikowej ma wpływ przede wszystkim wiek pacjentki. Jeśli więc chemioterapii zostanie poddana pacjentka młoda, np. w wieku ok. 20 lat, możemy z dużym prawdopodobieństwem założyć, że leczenie nie obniży drastycznie jej szans na zajście w ciążę w przyszłości, ponieważ rezerwa jajnikowa pozostaje relatywnie wysoka. W zupełnie odmiennej sytuacji znajdzie się jednak pacjenta, która z uwagi na fizjologiczny spadek rezerwy wraz z wiekiem, zostanie poddana chemioterapii w wieku ok. 40 lat. Ogromne znaczenie ma też rodzaj i lokalizacja nowotworu. W przypadku nowotworu jajnika, gdy jesteśmy zmuszeni po prostu narząd usunąć, nie ma większych możliwości zabezpieczenia płodności.

Obniżenie lub utrata płodności u pacjenta onkologicznego może mieć charakter przejściowy lub trwały w zależności od jego wieku i zastosowanego leczenia. W jakimś więc stopniu jesteśmy w stanie oszacować jak zaawansowana będzie utrata płodności u danej osoby.

Jakie metody ochrony płodności możemy zaproponować dziś pacjentom onkologicznym?

Obecnie oncofertility ma do dyspozycji trzy metody zachowania płodności u kobiet. Pierwszą z nich jest zamrożenie dojrzałych komórek jajowych w celu późniejszego ich zapłodnienia. Druga to przygotowanie dojrzałych zarodków i przechowanie ich do zakończenia terapii onkologicznej. Wówczas pacjentka może rozważyć ich implantację w jamie macicy. Te dwie metody stosuje się Polsce najczęściej, są też uznawane za najskuteczniejsze. Trzecią jest laparoskopowe usunięcie zdrowej tkanki jajnika przed rozpoczęciem terapii onkologicznej, a po zakończonym leczeniu ponowne jej przeszczepienie. To technika stosowana znacznie rzadziej, nadal uznawana za postępowanie eksperymentalne. Ponadto istnieje jeszcze w przypadku kobiet z rakiem piersi możliwość podania w trakcie leczenia onkologicznego w formie zastrzyków analogów gonadoliberyny. Wyłączają one funkcje jajników – jeśli postępowanie to zostanie wdrożone przed chemioterapią, wówczas można zminimalizować jej niekorzystny wpływ na kobiecą płodność.

Wiele zależy też od sytuacji życiowej pacjentów. Jeśli pacjentka aktualnie nie posiada partnera, może zamrozić wyłącznie komórki jajowe – w przeciwnym razie mogłaby zdecydować się na przechowywanie zarodków.

Oczywiście, leczenie onkologiczne negatywnie odbija się również na męskiej płodności, ponieważ chemioterapia oddziałuje toksycznie także na jądra. Podstawową metodą ochrony męskiej płodności, jest uzyskanie próbki nasienia przed włączeniem chemioterapii, a następnie jej przechowywanie.

W takich wypadkach kluczowy pozostaje wiek: jeśli chłopiec jest już dojrzały płciowo, może oddać próbkę nasienia, które następnie można przechować. Im pacjent młodszy, tym mniej mamy narzędzi umożliwiających ochronę jego płodności. Przykładowo, w przypadku siedmioletniego chłopca poddanego agresywnej chemioterapii z powodu białaczki, możemy zaproponować pacjentowi i jego rodzicom w zasadzie jedynie postępowanie eksperymentalne, polegające na pobraniu wycinka jądra i zamrożeniu go.

Co z dziećmi – czy takie postępowanie jest zasadne również w przypadku młodych pacjentów?

Z wielu względów ochrona płodności dzieci chorujących na nowotwory jest obszarem zdecydowanie wymagającym poprawy. Przede wszystkim w Polsce funkcjonuje zaledwie jeden – w Gdańsku – ośrodek realizujący procedury z zakresu oncofertility u pacjentów dziecięcych. Dlaczego tak mało? Główną przyczyną pozostaje brak finansowania. Po drugie, środowisko onkologów ma nadal do wykonania wiele pracy w obszarze edukacji zdrowotnej związanej z tym zagadnieniem, szczególnie wśród onkologów. Nadal niewielu rodziców, przytłoczonych informacją o chorobie dziecka, nie myśli o konieczności ochrony jego płodności. Co więcej, wiedza i świadomość na ten temat także wśród lekarzy pozostaje niewystarczająca.

Podobny problem dotyczy dorosłych osób chorujących na nowotwór. Nadal pokutuje w społeczeństwie stereotypowy obraz pacjenta onkologicznego, który powinien być wdzięczny już za to, że wciąż żyje. Chorzy rzadko w momencie leczenia myślą więc o przyszłości, rzadko snują rodzicielskie plany.

W gdańskim ośrodku istnieje możliwość zamrożenia fragmentu jajnika lub jego całość w przypadku dziewczynek przed włączeniem leczenia onkologicznego. U chłopców istnieje wspomniana już eksperymentalna metoda mrożenia wycinków jądra, ale w praktyce jest ona bardzo rzadko wykorzystywana. Chciałabym też podkreślić, że ze względu na skutki leczenia onkologicznego dla gospodarki hormonalnej, młodzi pacjenci wymagają wzmożonego nadzoru endokrynologa.

Jakie są główne postulaty nowo powstałej Sekcji Płodności w Chorobie Nowotworowej działającej przy Polskim Towarzystwie Onkologicznym?

Dziś podstawowa bariera dla poszerzenia dostępności do procedur zabezpieczających płodność wynika z braku centralnego finansowania. W części miejsc w Polsce tę lukę wypełnia finansowanie samorządowe, ale oczywiście nie wszędzie. Większość placówek medycyny rozrodu w Polsce mogłaby z powodzeniem realizować świadczenia z zakresu oncofertility, ginekolodzy i specjaliści medycyny rozrodu są na to przygotowani. Należałoby więc zapewnić przede wszystkim finansowanie takich procedur i w większym stopniu zintegrować w tym zakresie ośrodki prywatne z systemem publicznym.

W styczniu 2023 r. Polskie Towarzystwo Onkologiczne powołało Sekcję Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility). Naszym głównym celem są działania edukacyjne, zacieśnienie współpracy pomiędzy specjalistami z różnych dziedzin istotnych z perspektywy oncofertility oraz zabieganie o realizację programu polityki zdrowotnej z tego zakresu. Zapewniłoby to finansowanie procedur oncofertility, których koszt dla pacjentów to nawet kilkanaście tysięcy złotych.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak ochronić płodność przed rakiem? Bezpieczna ciąża po leczeniu onkologicznym