Nadwaga i otyłość negatywnie rzutują nie tylko na płodność, ale również na przebieg ciąży i porodu

Nadmierna masa ciała ma udowodniony negatywny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentek, ale dziś coraz bardziej podkreśla się jej negatywny wpływ na uzyskanie ciąży;  sprzyja ona poronieniom, szeregu powikłaniom ciąży od najwcześniejszych tygodni oraz szeregu innym powikłaniom ginekologiczno-położniczym – mówi prof. dr hab. n. med. Ewa Wender- Ożegowska, Kierownik w Kliniki Rozrodczości, Katedry Medycyny Perinatalnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.

Jaki odsetek kobiecej i męskiej populacji w Polsce zmaga się z problemem nadwagi i otyłości?

Nadwaga i otyłość zarówno w populacji polskiej, jak i ogólnoświatowej  to stale rosnący problem. Według aktualnych danych w Polsce dotyka on 20 proc. kobiet i 30 proc. mężczyzn. W tej grupie znajdują się oczywiście również osoby w wieku rozrodczym: wśród ciężarnych, w zależności od źródła danych, odsetek otyłych matek oscyluje wokół 20-40 proc.

Nadwaga i otyłość już dziś stanowią dla zdrowia publicznego znaczące wyzwanie, a w kolejnych latach sytuacja jeszcze się najpewniej pod tym względem pogorszy. Polska jest bowiem tym krajem w Europie, gdzie najszybciej rośnie odsetek otyłych dzieci, co w kolejnych latach będzie skutkowało tym, że populacja dorosłych w dużym procencie będzie otyła. W tej chwili szacuje się, że 18 proc. 11 i 12-latków ma nadwagę, a ponad 3 proc. dzieci z tej grupy wiekowej jest już otyłych.

W jaki sposób nadmierna masa ciała wpływa na kobiecą płodność? Czy widać korelację pomiędzy wyższym wskaźnikiem BMI a mniejszą szansą na poczęcie oraz donoszenie ciąży?

Nadwaga i otyłość mają udowodniony negatywny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe i zaburzenia metaboliczne, ale dziś coraz więcej wiemy już także o tym, że nadmiarowa masa ciała przekłada się na problemy z uzyskaniem ciąży i sprzyja poronieniom na jej wczesnym etapie, powikłaniom w ciąży i okresie okołoporodowym.

Jaki jest mechanizm tego wpływu?

W przebiegu otyłości bardzo często obserwujemy u pacjentek  hiperinsulinemię, objawiającą się podwyższonym stężeniem insuliny we krwi. Stan ten może niekorzystnie rzutować na funkcjonowanie jajników, często współistnieje w przebiegu zespołu policystycznych jajników. Przestrzegałabym jednak przed poszukiwaniem prostych zależności pomiędzy otyłością a PCOS. Nie każda pacjentka z otyłością ma zespół policystycznych jajników i ta grupa kobiet zachodzi w ciążę bez większych problemów. W tej grupie będziemy obserwować często powikłania charakterystyczne dla drugiego i trzeciego trymestru ciąży (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, problemy okołoporodowe, porody przedwczesne,itd.).

Hiperinsulinemia to czynnik spustowy zmian w komórkach jajników, które prowadzą do nadmiernej produkcji androgenów, czyli męskich hormonów. Może to powodować szereg objawów w tym pojawienie się zmian skórnych, trądzika i nadmiernego owłosienia i zaburzeń płodności.

Co więcej, hiperinsulinemia często współwystępuje z insulinoopornością, a to połączenie w wielu przypadkach prowadzi następnie do rozwoju pełnoobjawowej cukrzycy typu 2., ale w tym kontekście równie istotny pozostaje fakt, że ta współchorobowość pogłębia zaburzenia funkcjonowania jajników. Ponadto hiperinsulinemia upośledza wątrobową produkcję białka SHBG, czyli globuliny wiążącej hormony płciowe, czego konsekwencją jest hiperandrogenizm będący z kolei przyczyną zaburzeń cyklu miesiączkowego. Nieprawidłowości te dodatkowo wzmacnia współistniejąca hiperinsulinemia. Do zaburzeń płodności u otyłych pacjentek prowadzi więc cała spirala zdarzeń i współgrających ze sobą czynników. Ryzyko zdrowotne dodatkowo rośnie w przypadku kobiet z otyłością brzuszną, której często towarzyszy hipertriglicerydemia.

Pomimo pewnych ograniczeń jakimi charakteryzuje się parametr BMI  badania potwierdziły korelację pomiędzy jego wartością a szacowaną długością starań o ciążę. Gdy poziom BMI przekroczy wartość 29 kg/m2, to każdy kolejny wzrost wartości o 1 wydłuża starania o ciążę o kolejny rok.

Na ile skutki nadwagi i otyłości dla płodności są odwracalne?

Badania i praktyka jasno pokazują, że redukcja masy ciała przekłada się na lepszą kontrolę nad zaburzeniami metabolicznymi specyficznymi dla otyłości, ale też stabilizuje nieprawidłowości hormonalne indukowane nadmiarowymi kilogramami. Wraz ze spadkiem masy ciała zmniejsza się insulinooporność, a następnie redukcji ulega hiperinsulinemia, co normuje funkcjonowanie jajników i może skutkować przywróceniem samoistnych owulacji.

Czy nadwaga i otyłość obniżają skuteczność metod wspomaganego rozrodu ?

To zależy jaka przyczyna zaburzeń płodności zostanie zidentyfikowana u danej pacjentki. Jeśli powodem problemów z uzyskaniem ciąży jest brak owulacji, a kobieta cierpi na otyłość – wówczas redukcja masy ciała z pewnością będzie sprzyjała uzyskaniu ciąży. W populacji pacjentek z klasycznymi wskazaniami do in vitro, np. czynnikiem jajowodowym, otyłość nie będzie wówczas dominującą przyczyną niemożności zajścia w ciążę, ale może osłabiać zdolność do zagnieżdżenia się zarodka. Na pewno będzie dodatkowo podnosiła ryzyko powikłań w przebiegu ewentualnej ciąży i porodu. Warto tu jednak zaznaczyć, że otyłość może negatywnie wpływać na wzrost pęcherzyka, implantację zarodka i jego prawidłowy rozwój.

Ryzyko jakich powikłań ciążowych i okołoporodowych rośnie wraz ze wzrostem wskaźnika BMI?

Powikłania wywołane otyłością możemy podzielić na matczyne i płodowe. Do pierwszej kategorii należą cukrzyca ciążowa, nadciśnienie tętnicze, czy nadciśnienie ciążowe, a w jego konsekwencji zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych. Otyłość matki jest również jednym z czynników ryzyka porodu operacyjnego, co z kolei rzutuje na wzrost ryzyka zakażeń okołoporodowych. U pacjentek otyłych częściej występuje brak postępu akcji porodowej, a co za tym idzie częściej zmuszeni jesteśmy sięgać do wyciągacza próżniowego, czy operacji  kleszczowych. W przypadku ciężarnych ze skrają otyłością, w przebiegu której częsty jest bezdech senny, szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko wystąpienia groźnej dla płodu kwasicy. Nadmierna masa ciała rodzącej podnosi też ryzyko urazów okołoporodowych u samej rodzącej.

Nadwaga i otyłość matki niesie jednak ze sobą również konsekwencje zdrowotne dla płodu. Jednym z płodowych powikłań cukrzycy ciążowej jest nadmierne wzrastanie, makrosomia, hipoglikemia u noworodka. Nierzadko w przypadku takich ciąż położnicy napotykają na trudności w miarodajnym oszacowaniu masy dziecka, co niesie za sobą ryzyko urazu okołoporodowego zarówno u płodu, jak i u rodzącej.

W populacji matek otyłych częściej odnotowuje się obumarcia wewnątrzmaciczne płodów oraz wady rozwojowe. Ma to związek z tym, że ciąże w przypadku matek zmagających się z chorobą otyłościową w wielu przypadkach są nieplanowane, a więc kobiety nie przyjmują zalecanych suplementów przede wszystkim kwasu foliowego.

Należy też pamiętać, że szereg współistniejących czynników składających się na chorobę otyłościową u matki negatywnie rzutuje na zdrowie dziecka w sposób długofalowy. Takie dzieci obarczone są wyższym ryzykiem nadwagi i otyłości w późniejszym życiu oraz skłonnością do rozwoju zaburzeń metabolicznych. Jeśli u matki występuje hiperglikemia, to nadmierna ilość glukozy przedostaje się do płodu powodując u dziecka zwiększoną produkcję insuliny, która indukuje nadmierne odkładanie tkanki tłuszczowej. W efekcie dziecko przychodzi na świat z typowymi cechami fetopatii cukrzycowej. Dodatkowym czynnikiem ryzyka makrosomii u płodu jest, współwystępująca z otyłością i hiperglikemią, hipertriglicerydemia, bowiem triglicerydy matczyne, są metabolizowane w łożysku i jako wolne kwasy tłuszczowe, przechodząc w nadmiarze do płodu stanowią również materiał budulcowy dla tkanki tłuszczowej u płodu.

Czy otyłość wpływa również na płodność mężczyzn?

Niestety tak. Insulinooporność również u panów wpływa niekorzystnie na szereg procesów metabolicznych, a także na zaburzenia hormonalne (wzrost stężenia estrogenów i spadek testosteronu).Obserwujemy u pacjentów zaburzenia erekcji, a także zaburzenia spermatogenezy (oligozoospermię, a nawet azoospermię), które w konsekwencji mogą prowadzić do niepłodności. Sprzyja to również niepowodzeniom w technikach wspomaganego rozrodu. Obserwujemy u otyłych partnerów  niższy odsetek ciąż klinicznych, a także niższy wskaźnik żywych urodzeń.

Pamiętajmy, że głównym czynnikiem zaburzającym potencję jest sama otyłość i choroby układu krążenia jej towarzyszące (np. nadciśnienie). Niektóre leki stosowane u tych pacjentów, a szczególnie beta-blokery pierwszej generacji (nieselektywne beta-adrenolityki) były uznane jako leki upośledzające erekcję. Natomiast niektóre środki III generacji, które maja dodatkowe działanie wazodylatacyjne) maja potencjalnie działanie wprost korzystne dla sfery seksualnej.

Czy jest jakaś nadzieja dla tej grupy pacjentek i pacjentów?

Jest proszę Państwa, ale jest jedno ale. Z otyłością należy walczyć jak najwcześniej, czyli od dzieciństwa. Otyli rodzicie powinni wiedzieć, że ich potomstwo jest narażone na rozwój otyłości od małego dziecka, nie tylko że rodzice je nieodpowiednio odżywiają, ale dlatego że mają one niestety uwarunkowaną już zmianami powstałymi w ciąży skłonność do objadania się. Dlatego tak ważne jest aby rodzice pilnowali aktywności fizycznej u tych dzieci, odpowiedniego odżywiania, po to aby w wieku rozrodczym pacjenci ci nie cierpieli na chorobę otyłościową. Jeśli to się nie uda to należy walczyć u pacjentek i pacjentów chorych na otyłość o każdy kilogram, aby zwiększyć ich szansę na posiadanie zdrowego potomstwa.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Hiperprolaktynemia – częsty problem, który może mieć niekorzystny wpływ na płodność

PMS – czy zespół napięcia przedmiesiączkowego się leczy?