W leczeniu mięśniaków macicy stosuje się zarówno metody zachowawcze, jak również zabiegowe. Do metod zabiegowych zaliczamy: leczenie chirurgiczne oraz metody małoinwazyjne. Do najczęściej stosowanych metod chirurgicznych należy histerektomia, czyli usunięcie macicy. W zależności od rozległości zabiegu wyróżniamy histerektomię częściową (usunięcie trzonu), całkowitą, całkowitą z usunięciem jajników i jajowodów, a w przypadku występowania zmian nowotworowych zabieg radykalny. Wykonanie histerektomii wiąże się na ogół z zaprzestaniem miesiączkowania z powodu braku błony śluzowej macicy, która jest zlokalizowana w trzonie macicy. W przypadku równoczesnego usunięcia jajników, u kobiet przed menopauzą powstaje stan chirurgicznie wywołanej menopauzy z typowymi dla menopauzy objawami.

Do metod oszczędzających należy operacja wyłuszczenia mięśniaków (miomektomia). Miomektomia jest operacją mającą na celu usunięcie samych mięśniaków i zachowanie macicy – stanowi alternatywną metodę operacyjną w stosunku do histerektomii. Celem miomektomii jest zachowanie zdolności rozrodczych kobiety i jednoczesne złagodzenie takich dolegliwości, jak obfite miesiączki, bóle czy objawy uciskowe. Mięśniaki, których wielkość przekracza 6 cm, uważa się zwykle za zbyt duże, aby można je było operować metodą laparoskopową. Po wyłuszczeniu mięśniaków do ponownego ich powstawania dochodzi nawet w 27 proc. przypadków w ciągu 10 lat od zabiegu. Tradycyjne zabiegi mogą być wykonywane podczas laparotomii (poprzez otwarcie jamy brzusznej), laparoskopii (wprowadzenie do jamy brzusznej przez niewielkie nacięcia toru wizyjnego i narzędzi) lub drogą przez pochwową.

Zarówno histerektomia, jak i miomektomia to zabiegi chirurgiczne, które wymuszają co najmniej czterodniowy pobyt w szpitalu oraz sześciotygodniowy okres rekonwalescencji.

Wycięcie guzów pozwala na utrzymanie płodności pacjentki, jednak niesie ze sobą ryzyko nawrotów. Często zmian w narządzie jest tak wiele, że niemożliwe jest ich usunięcie podczas jednego zabiegu. Istnieje także szansa przeoczenia małych guzów, które dopiero rosną.

Mięśniaki macicy – leczenie metodami nieinwazyjnymi

Leczenie farmakologiczne mięśniaków

Jeśli mięśniaki powiększają się i wywołują niewielkie objawy, podaje się leki przeciwbólowe, przeciwzapalne lub hormonalne.

Leki hormonalnie czynne są to głównie analogi gonadoliberyn. Preparaty analogowe blokują na poziomie ośrodkowego układu nerwowego produkcję hormonów płciowych. W wyniku tego poziom estrogenów we krwi znacznie się obniża. Kobieta zostaje wprowadzona w menopauzę farmakologiczną, a to wiąże się z silnymi objawami charakterystycznymi dla tego okresu, jak uderzenia gorąca, bezsenność, osteoporoza, które trzeba niwelować, podając inne leki hormonalne. Dlatego lekarze coraz rzadziej proponują tę kurację. Co prawda po 6 miesiącach przyjmowania leku guzy zmniejszą się nawet o 60 proc., ale po pół roku wrócą do pierwotnych rozmiarów.

To działanie analogów wykorzystuje się w przygotowaniu kobiety do operacji. Podawane przez 3 miesiące zmniejszają guzy przed planowanym wyłuskaniem ich metodą laparoskopową i ułatwiają ich usunięcie, minimalizując krwawienie podczas zabiegu.

W dalszej kolejności stosowane są m.in selektywne modulatory receptorów estrogenowego i progesteronowego, antagoniści progesteronu, androgeny, czyste antyestrogeny oraz inhibitory aromatazy. Najnowszym preparatem jest octan uliprestylu – syntetyczny modulator receptora progesteronowego, zarejestrowany do przedoperacyjnego leczenia mięśniaków macicy. Podawany przez trzy miesiące przed zabiegiem, ma na celu zmniejszenie objętości mięśniaków przed ich usunięciem.

Gdy mięśniaki są przyczyną krwawień, pomocne może być zastosowanie wkładki domacicznej, uwalniającej hormon do wnętrza macicy. Jednak nie przyczynia się to do zmniejszenia dużych guzów.

Do metod małoinwazyjnych niechirurgicznych leczenia mięśniaków zaliczamy: embolizację tętnic macicznych (UAE), terapię laserową, leczenie skupioną wiązką ultradźwięków (HIFU, FUS), ablację lub kriomioliza.

Embolizacja (UAE) jest dzisiaj jedną z najczęściej stosowanych mało inwazyjnych metod leczenia mięśniaków macicy. Szacuje się, że aż u 95 proc. kobiet ze stwierdzonymi w badaniach obrazowych objawowymi mięśniakami macicy istnieje techniczna możliwość wykonania zabiegu embolizacji. Do zabiegu embolizacji kwalifikowane są miesiączkujące kobiety z rozpoznanymi objawowymi mięśniakami – bez względu na ich wymiary i liczbę. Jednak średnica i położenie mięśniaka pozwalają na oszacowanie zagrożenia i przewidywanych skutków.

Termoterapia laserowa, wykorzystuje silnie rozgrzewający promień lasera, który koaguluje naczynie zaopatrujące mięśniaka w krew.

Mioliza z kolei polega na wykorzystaniu impulsów elektrycznych wysokiej częstotliwości – za jej pomocą dokonuje się elektrokoagulacji tkanek otaczających guz oraz naczyń. Dochodzi do odcięcia dopływu krwi do mięśniaka.

Kriomioliza z kolei jest zamrażaniem tkanek mięśniak ciekłym azotem. Zabiegi te nie są jednak szeroko stosowane, bo mogą prowadzić do uszkodzeń ścian macicy i blizn, nie gwarantują też płodności po zabiegu.

W Stanach Zjednoczonych wypróbowuje się inną jeszcze metodę niszczenia mięśniaków za pomoc wiązki ultradźwięków sterowana za pomocą rezonansu magnetycznego MRg-FUS.

Na czym polega embolizacja mięśniaków (UAE)?

Embolizacja Tętnic Macicznych (UAE) jest to procedura wewnątrznaczyniowa, wykonywana z dostępu przez układ tętniczy. Ponieważ jest zabiegiem niechirurgicznym, nie wymaga zastosowania znieczulenia ogólnego. Dla komfortu pacjentki zabieg może być wykonany w znieczulenie zewnątrzoponowym (chora jest świadoma, nie odczuwa jedynie ewentualnego bólu). Podczas zabiegu radiolog wykonuje dwumilimetrowe nacięcie na skórze w okolicy pachwiny, a następnie wprowadza do układu naczyniowego cienki cewnik. Dzięki fluroroskopii generowany jest obraz, który umożliwia lekarzowi identyfikację tętnic macicznych. Kolejnym krokiem jest podanie partykuł do tętnic. Blokują one napływ krwi do guzów, co powoduje ich obumieranie i zmniejszenie objętości. Przewidziany czas regeneracji po zabiegu wynosi zaledwie dobę. Guzy kurczą się stopniowo 30-50 proc. w ciągu 3 miesięcy i aż do 60-80 proc. w ciągu 12 miesięcy.

Zalety embolizacji:

Jest bezpieczna. Jest znacznie mniej inwazyjna niż klasyczna otwarta operacja. Utrata krwi podczas zabiegu jest minimalna.
Krótki czas hospitalizacji. Embolizacja nie wiąże się z długim pobytem w szpitalu. Okres hospitalizacji (24/48h).
Ustąpienie objawów jest natychmiastowe. Badania wykazały, że prawie 90 proc. kobiet z mięśniakami, u których wykonano embolizację mięśniaków macicy doświadczyło całkowitego ustąpienia, lub znaczącego ograniczenia dolegliwości wywoływanych przez mięśniaki. Średnio objętość mięśniaka zmniejsza się od 50 proc. do 70 proc.
Brak cięcia. Zabieg wykonuje się przez 2 mm dostęp naczyniowy (brak szwów, blizn).
Brak (znieczulenia ogólnego) utraty świadomości.
Szybki powrót do formy. Większość pacjentek powraca do pracy w kilka dni.
Leczymy wszystkie mięśniaki podczas jednego zabiegu. Badania wykazały, że wyjątkowo rzadko zdarza się, że po embolizacji mięśniak odrasta lub pojawiąją się nowe. To dlatego, że nawet te najmniejsze, które są za małe, żeby je uwidocznić w badaniach obrazowych również są zamykane podczas embolizacji. Embolizacja mięśniaków macicy jest bardziej trwałym rozwiązaniem niż opcja terapii hormonalnej, ponieważ po odstawieniu hormonów mięśniaki powiększają się.
Nie tracisz macicy. Brak jakiejkolwiek traumy związanej z usunięciem macicy.
W przeciwieństwie do histerektomii, po embolizacji zachowujesz szanse na posiadanie dzieci.

Czy w Polsce istnieją leki zmniejszające mięśniaki?

Od 2012 r. w Europie Zachodniej i w Polsce dostępny jest nowy lek podawany doustnie – octan uliprystalu, (selektywny modulator receptora progesteronowego – SPRM – preparat Esmya), który działa bezpośrednio na receptor progesteronu w mięśniakach, wywołując proces niszczenia guza. Lek nie wpływa na poziom estrogenów we krwi, więc nie daje objawów ubocznych charakterystycznych dla menopauzy. Obserwuje się jedynie zwiększenie grubości endometrium, które po odstawieniu leku wraca do normy.

Octan uliprystalu już po 10 dniach od rozpoczęcia terapii hamuje krwawienie, łagodząc dokuczliwe objawy, a trzymiesięczna kuracja powoduje zmniejszenie rozmiarów mięśniaka nawet o 30-50 proc.

Co więcej, efekt ten utrzymuje się po odstawieniu preparatu, dzięki czemu u niektórych pacjentek już samo leczenie farmakologiczne pozwala uniknąć operacji i umożliwia zajście w ciążę.

Jeśli zabieg nadal jest konieczny, to zmniejszenie objętości mięśniaka octanem uliprystalu zwiększa szanse na wykonanie operacji oszczędzającej. Nowa terapia nie jest na razie refundowana przez NFZ, a koszt trzymiesięcznej kuracji wynosi ponad 2 tys. zł. Według nowych wskazań w Polsce lek może być zastosowany dwukrotnie u jednej pacjentki. Kurację można powtórzyć np. w przypadku nawrotu dolegliwości, zachowując minimalny odstęp dwóch miesiączek od zakończenia pierwszego cyklu leczenia. Profesor Jacques Donnez, twórca octanu uliprystalu, opublikował niedawno algorytm, który zakłada łącznie 12 miesięcy stosowania leku, zanim podejmie się interwencję operacyjną. Na razie jednak wszedł on w życie tylko w Europie Zachodniej.

Jak często mięśniaki macicy mają charakter złośliwy?

Mięśniaki są łagodnymi guzami, ryzyko, że przekształcą się w zmianę złośliwą – mięsaka gładkokomórkowego (łac. leiomyosarcoma) jest bardzo małe, szacuje się je na zaledwie 0,1-0,8 proc.

Mięsak to nowotwór złośliwy, który jest groźny dla życia kobiety. Rośnie w dużym tempie i między innymi to odróżnia go od mięśniaka. Wymaga jak najszybszego usunięcia, najlepiej z całą macicą. Po operacji zwykle dodatkowo stosuje się radioterapię, chemioterapię lub terapię hormonalną. Mięsaki dość często powodują przerzuty.

Czy mięśniaki to tylko problem kobiet w okresie menopauzy?

Mięśniaki tworzą się u kobiet w wieku rozrodczym – ma je co piąta kobieta po 35. roku życia i co druga miesiączkująca 50-latka. Powstawaniu guzów sprzyja zachwianie równowagi hormonalnej – dysproporcje pomiędzy wydzielaniem estrogenów a progesteronu. Po menopauzie, kiedy na skutek wygasania funkcji jajników dochodzi do obniżenia stężenia hormonów płciowych, mięśniaki zwykle same się zmniejszają.

Czy mięśniaki wpływają na jakość życia seksualnego?

Duże guzy mogą zmieniać elastyczność pochwy i powodować ból w czasie współżycia. Wiele kobiet skarży się również na uczucie pełności w jamie brzusznej, odczucie ucisku na narządy rodne oraz uczucie pełnego pęcherza.

Nie bez znaczenia są również przedłużające się miesiączki, które uniemożliwiają współżycie przez 2–3 tygodnie w miesiącu. Jednak w wielu przypadkach mięśniaki macicy nie wywołują żadnych objawów, a rezygnacja ze współżycia jest wynikiem złego samopoczucia psychicznego lub przekonania, że seks może powodować pogorszenie stanu zdrowia.

Czy mając mięśniaki, można zajść w ciążę? Czy zagrażają ciąży?

Mięśniaki macicy mogą być przyczyną trudności z zajściem w ciążę lub z jej donoszeniem. Jeśli są umiejscowione w okolicy ujść jajowodów do jamy macicy, powodują ich niedrożność. Natomiast liczne, nawet bardzo drobne, mięśniaki podśluzówkowe mogą utrudniać zagnieżdżenie się zarodka w błonie śluzowej macicy. Po ich wyleczeniu, w większości przypadków wszystko wraca do normy i kobieta może starać się o dziecko.

Mięśniaki macicy mają, niestety, tendencję do powiększania się podczas ciąży. Ale to, że rosną, nie musi jeszcze oznaczać komplikacji. Często przybierają na wielkości razem z dzieckiem i nie przeszkadzają w prawidłowym rozwoju płodu ani w porodzie. Trzeba jednak je obserwować, bo bywają niebezpieczne dla mamy i dla dziecka. Mogą przeszkodzić we właściwym rozwoju maleństwa, wywołać przedwczesne skurcze macicy oraz uniemożliwić poród siłami natury.

Niezwykle ważna jest lokalizacja mięśniaka. Najwięcej kłopotów sprawiają mięśniaki podśluzówkowe.

Powiększając się w kierunku jamy macicy, zniekształcają ją i zajmują miejsce przeznaczone dla dziecka. Maluchowi jest za ciasno, dlatego może się wolniej rozwijać i w efekcie urodzić się mniejszy i słabszy. Tak usytuowane mięśniaki czasem powodują przedwczesną kurczliwość macicy, co grozi poronieniem lub wcześniejszym porodem. Mniejszym zagrożeniem dla dziecka są mięśniaki podsurowicówkowe, które rozrastają się w kierunku jamy brzusznej, oraz śródścienne. Nie zajmują miejsca dziecku, dlatego płód może się prawidłowo rozwijać. Zdarza się jednak, że mięśniaki usadowione pod surowicówką albo w ścianie macicy w trakcie ciąży zmieniają swoją lokalizację i uwypuklają się do środka jamy macicy. Wtedy mogą zaburzyć prawidłowy rozwój płodu. Czasem duży mięśniak podsurowicówkowy lub śródścienny zlokalizowany na tylnej ścianie macicy uciska na odbytnicę, powodując ból. Prowadzi to do przewlekłych zaparć, a w skrajnych przypadkach do niedrożności jelit.

Mięśniaki uszypułowane nie zaburzają rozwoju płodu, ale czasem stanowią przeszkodę dla porodu naturalnego.
W pierwszym trymestrze mięśniaki zwiększają ilość poronień. W drugim trymestrze mięśniaki mogą dawać szereg dolegliwości bólowych. W trzecim trymestrze oraz porodzie może dojść do powikłań porodowych przejawiających się m.in krwotokiem z dróg rodnych, osłabieniem czynności skurczowej mięśnia macicy.

Konsultacja medyczna: dr Anna Cygal, Klinika Leczenia Niepłodności InviMed w Katowicach.