Jak skutecznie diagnozować i leczyć adenomiozę? Czy choroba jest wskazaniem do leczenia niepłodności metodami wspomaganego rozrodu? Na pytania odpowiada prof. Robert Jach, kierownik Oddziału Klinicznego Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Jak częstym problemem zdrowotnym jest adenomioza?
Niestety, precyzyjna odpowiedź na to pytanie z uwagi na brak danych jest niemożliwa. Literatura specjalistyczna szacuje częstość występowania adenomiozy między 5 proc. a 70 proc. pacjentek. Podkreśla się, że problem niepłodności dotyka ok. 1,5 miliona par. W około 50 proc. przypadków odpowiedzialny za zaburzenia płodności jest czynnik maciczny (tu dużą rolę odgrywa właśnie adenomioza) lub jajnikowo-jajowodowy. W przypadku tego drugiego, najczęściej jest to zespół policystycznych jajników lub endometrioza zewnętrzna, określana również jako gruczolistość narządowa. Wyróżniamy jej dwie postaci: gruczolistość macicy, zwaną również wewnętrzną czyli adenomiozę, oraz gruczolistość zewnętrzna czyli występowanie tkanki gruczołowej jamy macicy poza miejscem jej fizjologicznego bytowania, w tym poza mięśniem macicy.
Jest to więc schorzenie pochodne od endometriozy i najczęściej, choć nie zawsze, z nią współwystępuje.
Obecność zmian charakterystycznych dla adenomiozy stwierdzamy nawet u 30 proc. kobiet, które są poddawane zabiegowi usunięcia macicy z powodu mięśniaków, krwawień w okresie menopauzalnym lub przyczyn onkologicznych.
Zgodnie z obowiązującym dawniej podziałem endometriozę dzielimy na zewnętrzną i wewnętrzną. O tej pierwszej możemy mówić, gdy tkanki endometrium zlokalizowane są np. w jajowodach, jajnikach, otrzewnej i innych narządach jamy brzusznej, jak jelito czy pęcherz moczowy. Z kolei z endometriozą wewnętrzną mamy do czynienia, gdy ogniska endometrium przenikają pomiędzy włókna mięśnia macicy. To właśnie jest wspomniana gruczolistość wewnętrzna macicy, znana też pod nazwą adenomiozy.
Z jakimi dolegliwościami pacjentki zgłaszają się do lekarzy?
Początkowo adenomioza może rozwijać się bezobjawowo lub manifestować się objawami charakterystycznymi dla nieprawidłowego kurczenia się macicy. Niewłaściwie zlokalizowana tkanka endometrium reaguje na cykl hormonalny zachodzący w organizmie kobiety, zatem wzrasta w fazie folikularnej, a gdy nie dojdzie do zapłodnienia, będzie przyczyną krwawień do mięśnia macicy. Powstanie wówczas krwiak rozpychający włókna mięśniowe macicy. Skutkiem tego są właśnie typowe dla adenomiozy objawy, czyli przedłużające się i bardzo obfite krwawienia oraz silne dolegliwości bólowe podczas krwawienia miesiączkowego. Częste w przebiegu adenomiozy są niepowodzenia położnicze.
Co dziś składa się na standard diagnostyczny adenomiozy? Czy podstawowym badaniem pozostaje USG?
Podobnie jak w przypadku endometriozy, diagnostyka adenomiozy nierzadko się przedłuża. Czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia właściwego rozpoznania wynosi nawet kilka lat. Ogromną rolę w procesie diagnostycznym odgrywa prawidłowe zebranie wywiadu.
Lekarz powinien szczegółowo wypytać trafiającą do jego gabinetu pacjentkę o cykl miesiączkowy, moment wystąpienia pierwszej miesiączki i cykliczność krwawienia. Bardzo ważnymi informacjami są te o obfitości krwawień i skali występujących w ich trakcie dolegliwości bólowych. Pomocną i obiektywną metodą oceny poziomu utraty krwi może być po prostu zapytanie o liczbę wykorzystanych podczas miesiączki podpasek czy tamponów oraz rodzaj i ilość zastosowanych środków przeciwbólowych. Uzyskane dzięki dobrze zebranemu wywiadowi informacje pozwolą właściwie ukierunkować dalszą diagnostykę.
Pacjentka powinna również zostać zbadana ginekologicznie, co dostarczy lekarzowi wielu cennych informacji o kształcie macicy, jej konsystencji i ruchomości, bolesności, stosunku wielkości szyjki macicy do jej trzonu. Pozwali też na ocenę przydatków i ocenę zajęcia przymacicz.
Badanie przedmiotowe powinno zostać uzupełnione wykonaniem badania ultrasonograficznego (USG) z wykorzystaniem systemu dopplerowskiego. Niezależnie od metody USG (przezpochwowa, przez powłoki brzuszne czy przez pęcherz transsoniczny u dziewczynek, które jeszcze nie współżyją) – służy do oceny kształtu, echogeniczności mięśnia macicy oraz zmian charakterystycznych dla adenomiozy. Dzięki rozwojowi techniki nastąpił prawdziwy punkt zwrotny w ocenie adenomiozy poprzez zastosowanie rezonansu magnetycznego, którego dokładność szacowana jest na 80-90 proc.
W diagnostyce schorzenia posługujemy się również markerami, wykorzystywanymi w rozpoznawaniu endometriozy. Chodzi tu przede wszystkim o marker antygenowy CA125 charakteryzujący się wysoką czułością na zmiany nabłonkowe specyficzne dla endometriozy i adenomiozy oraz niektórych chorób nowotworowych. Jest to wysoce czuły marker, który w ok. 80 proc. przypadków pozwala na potwierdzenie zmian specyficznych dla łagodnych lub złośliwych nowotworów nabłonkowych i ednometriozy. Nie jesteśmy jednak, wyłącznie na jego podstawie, stwierdzić czy dana zmiana ma charakter złośliwy czy łagodny. Co więcej, jego poziom bywa też podwyższony w czasie miesiączki, w okresie ciąży albo z powodu rozwijających się w organizmie stanów zapalnych np. w obrębie jamy ustnej lub w przebiegu niektórych chorób przewlekłych. Nie jest też markerem swoistym dla endometriozy i adenomiozy. W praktyce oznacza to, że jeśli jest podwyższony nieznacznie, ginekolog nie ma powodu podejrzewać rozwijającej się endometriozy, adenomiozy czy nowotworu.
W przypadku pacjentek z adenomiozą warto też oznaczyć w czasie miesiączki stężenie markeru stanu zapalnego, czyli CRP. Ostatnim krokiem w procesie diagnostycznym jest wykonanie biopsji i postawienie ostatecznego rozpoznania na podstawie wyniku badania histologicznego.
W przypadku których pacjentek z adenomiozą włączyć leczenie farmakologiczne, a w przypadku których zabiegowe?
Pierwszym krokiem powinno być poinformowanie pacjentki, że adenomioza, podobnie jak endometrioza, to choroba na całe życie. Może znacząco obniżać jakość życia kobiety i ograniczać jej płodność. Warto więc jej leczenie rozpocząć jak najwcześniej, a jego głównym celem jest złagodzenie bólu. Zanim zaproponuje się pacjentce radykalne postępowanie chirurgiczne, należy wypróbować skuteczność innych metod leczenia objawowego czyli farmakoterapii.
W pierwszym kroku proponuje się pacjentce niesteroidowe leki przeciwzapalne, fizykoterapię, balneoterapię i odpowiednio dobraną aktywność fizyczną. Jeśli takie postępowanie okaże się nieskuteczne, wówczas warto sięgnąć po antykoncepcję hormonalną, oczywiście tylko wtedy, gdy nie ma ku temu zdrowotnych przeciwwskazań. Do dyspozycji lekarzy pozostaje też wachlarz leków stosowanych w farmakoterapii adenomiozy z grupy selektywnych modulatorów receptora progesteronowego (ang. selective progesterone receptor modulators, SPRM) lub progestagenów. Alternatywą dla tabletek czy krążków dopochwowych są też wkładki domaciczne ze środkami hormonalnymi.
Dopiero wówczas, gdy dana pacjentka nie reaguje na leczenie pierwszego rzutu, proponujemy bardziej zaawansowane metody farmakoterapii np. z wykorzystaniem leków z grupy analogów GnRH, które skutkują wyłączeniem osi podwzógrze-przysadka mózgowa-jajnik lub selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (ang. Selective Estrogen Receptor Modulators, SERM). W przypadku nasilonych dolegliwości można też rozważyć włączenie stosowanych w terapii zaburzeń psychicznych selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (z ang. SSRI, z ang. selective serotonin reuptake inhibitor).
Jeśli nawet ta bardziej zaawansowana farmakologia nie przynosi efektu, a kobieta jest w wieku reprodukcyjnym, można rozważyć leczenie diagnostyczno-operacyjne metodą histeroskopii. Badania i praktyka potwierdzają, że w określonych przypadkach wykonanie laparoskopii, uwolnienie zrostów, udrożnienie jajowodów i zastosowanie histeroskopii redukuje ból i eliminuje niepowodzenia położnicze.
Metodą leczenia operacyjnego pierwszego wyboru zawsze powinny być techniki małoinwazyjne. Usuwając ogniska adenomiozy czy endometriozy z macicy zawsze należy mieć na uwadze dbałość o to, by nie naruszyć rezerwy jajnikowej.
Oczywiście, im więcej ognisk choroby zostanie usuniętych, tym większą pacjentka odniesie korzyść z zabiegu. Musimy też zdawać sobie sprawę z tego, że każde naruszenie ciągłości macicy może skutkować zaburzeniami płodności i zwiększa ryzyko pęknięcia macicy podczas ciąży i porodu. Ostatecznym krokiem jest histerektomia, czyli usunięcie macicy. Niekiedy decydują się na nią pacjentki w wieku reprodukcyjnym, które już urodziły dzieci i wyczerpały wszystkie możliwości leczenia zachowawczego. Oczywiście, nie może to być decyzja podejmowana pochopnie, powinny za nią stać określone wskazania medyczne.
Pamiętajmy też, że zaawansowana postać endometriozy, a adenomioza do takich należy, jest jednym z klasycznych wskazań do leczenia niepłodności metodami wspomaganego rozrodu.
Prof. dr hab. med. Robert Jach – Kierownik Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Konsultant wojewódzki w zakresie endokrynologii ginekologicznej. Odbył cztery staże naukowo-kliniczne w Stanach Zjednoczonych. Trzy z nich na Columbia University w Nowym Jorku w USA (2002, 2008 i 2010 rok) oraz w University of California Irvine w USA (2011 rok). Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, prezes Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy oraz członek Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
Diagnostyka i leczenie endometriozy – bolesne miesiączkowanie to zawsze sygnał alarmowy!
Diagnostyka i leczenie endometriozy – bolesne miesiączkowanie to zawsze sygnał alarmowy!
Dodaj komentarz