Diagnostyka i leczenie zespołu policystycznych jajników w gabinecie ginekologa

Zespół policystycznych jajników (PCOS – ang. polycystic ovary syndrome) dotyka 8-10 proc. kobiet w wieku rozrodczym. Będzie to więc najczęstszy zespół endokrynologiczny, z jakim zetknie się ginekolog w swoim gabinecie.

Na obraz kliniczny PCOS składa się wiele objawów, nie tylko tych związanych ze zmianami w obszarze jajników. Jednym z symptomów, na jakie ginekolog powinien w tym kontekście zwrócić szczególną uwagę są nieregularne miesiączki.

Zespół policystycznych jajników: objawy kliniczne i diagnostyka

– Często w gabinetach ginekologów zjawiają się bardzo młode pacjentki, jeszcze w wieku nastoletnim, które skarżą się na nieregularne miesiączki. Musimy jednak zdawać sobie sprawę, że w okresie trzech lat następujących po pierwszym krwawieniu miesiączkowym, niezwykle trudno jest precyzyjnie określić, na ile miesiączka rzeczywiście jest nieregularna. W takiej sytuacji możemy postawić takie podejrzenie, gdy krwawienie występuję co mniej niż 21 dni lub co więcej niż 45 dni. Gdy miną trzy lata od pierwszego krwawienia, nieregularność stwierdzamy, gdy długość cyklu wynosi mniej niż 21 lub więcej niż 35 dni – wskazuje prof. dr hab. n. med. Beata Banaszewska z Katedry i Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz Centrum Ginekologii i Położnictwa oraz Leczenia Niepłodności Pastelova w Poznaniu.

Sygnałem alarmowym jest również pojawienie się cykli dłuższych niż 90 w okresie pierwszego roku od pierwszego krwawienia oraz brak miesiączki u pacjentek w wieku 15 lat lub trzy lata po thelarche.

Jak podkreśla prof. Banaszewska, bezwzględnym kryterium rozpoznania PCOS jest kliniczny hiperandrogenizm. U osób dorosłych jego objawem będą:

Hirsutyzm > 4-6 w skali zmodyfikowanej Ferrimana Gallwey (w zależności od rasy)
Trądzik (brak dobrej skali oceny)
Łysienie

– Trądzik i łysienie to stosunkowo słabe markery diagnostyczne. W przypadku pierwszego brakuje nam miarodajnej skali oceny, natomiast łysienie występuje u poniżej 5 proc. dorosłych kobiet z PCOS. W przypadku nastolatek stwierdzenie hirsutyzmu i ciężkiego trądziku jest równoznaczne ze zidentyfikowaniem dwóch istotnych czynników ryzyka rozwoju PCOS. Jeśli na podstawie wymienionych wyżej objawów, postawimy podejrzenie hiperandrogenizmu, w kolejnym kroku powinniśmy potwierdzić go z wykorzystaniem parametrów biochemicznych, a więc przede wszystkim wyliczyć indeks testosteronu wolnego, a więc oznaczyć białko SHBG oraz stężenie testosteronu całkowitego. Chciałabym podkreślić, że rekomendacje nie zalecają oznaczania wolnego testosteronu metodami radio lub immunoenzymatycznymi. Stężenie wolnego testosteronu jest zmienne i niemiarodajne. Za podwyższony wynik testosteronu całkowitego uznajemy 0,6 ng/ml, co nie zawsze zgadza się z normami przyjętymi w poszczególnych laboratoriach – mówi prof. Banaszewska.

W sytuacji uzyskania prawidłowego wyniku testosteronu, warto oznaczyć dodatkowo androstendion i DHEA-S (siarczan dehydroepiandosteronu).

– Obecnie, po zmianie kryteriów diagnostycznych, klinicystom jest stosunkowo łatwo rozpoznać hirsuityzm. Wystarczy 4-6 punktów w skali Ferrimana Gallwey, w przeszłości było to 8 pkt. Dziś do postawienia diagnozy wystarczy stwierdzenie pojedynczych włosów nad górną wargą, udach czy piersiach.

Przeczytaj także: PCOS – fakty i mity na temat diety i aktywności fizycznej

Jak definiować objawy PCOS – ultrasonografia:

Należy pamiętać o rozpoznaniu jajników policystycznych 8 lat po wystąpieniu pierwszej miesiączki
Wymaga nowoczesnego sprzętu: głowica 8 MHz
USG transwaginalne: 20 pęcherzyków na jajnik (2-9 mm); > 10 ml objętość – wykluczając torbiele, pęcherzyk dominujący i ciałko żółte: USG starszej generacji lub jedynie przezbrzuszne: tylko objętość jajników >10 ml

– Jak zatem powinna przebiegać diagnostyka PCOS? W sytuacji gdy w naszym gabinecie zjawia się pacjentka manifestująca kliniczny hiperandrogenizm (hirsutyzm, trądzik, łysienie), a stężenie testosteronu całkowitego lub indeks testosteronu wolnego istotnie są podwyższone, a co więcej u kobiety występują nieregularne miesiączki oraz specyficzne zmiany potwierdzone, wówczas możemy postawić rozpoznanie PCOS. Jeśli mamy jakieś wątpliwości, warto oznaczyć potwierdzić lub wykluczyć niskie stężenie progesteronu w okresie owulacji i II fazy cyklu. Ultrasonograficzny obraz jajników jest oczywiście ważnym dopełnieniem obrazu PCOS, ale naprawdę przydatnym wskaźnikiem może być oznaczenie progesteronu wykonane 3 razy co 10 dni od 15 d. cyklu. Może się bowiem okazać, że wbrew pierwszemu podejrzeniu, pacjentka może mieć owulację. Oczywiście, zanim postawimy ostateczną diagnozę należy wykluczyć inne choroby: przede wszystkim dysfunkcje tarczycy, oznaczając stężenie TSH. Zawsze gdy stwierdzamy nieregularny cykl, należy oznaczyć stężenie prolaktyny (w celu wykluczenia hiperprolaktynemii) oraz pełny profil tarczycowy – zaleca prof. Banaszewska.

Inne, choć rzadsze, choroby jakie należy wykluczyć w przebiegu diagnostyki różnicowej to podwzgórzowy brak miesiączki, guz wydzielający androgeny oraz zespół Cushinga.

Jak dodaje prof. Banaszewska, wiele kontrowersji narosło wokół stosowania w diagnostyce PCOS stężenia hormonu AMH. Co prawda, AMH jest zwykle podwyższone u kobiet z PCOS i odzwierciedla wzrost puli pęcherzyków. Nie jest to jednak obecnie parametr zalecany jako kryterium diagnostyczne, ponieważ nie rozróżnia on wystarczająco PCOS. Jego oznaczenie ma walor pomocniczy przy ustalaniu prawidłowego schematu stymulacji.

– W okresie perimenopauzy także można rozpoznać PCOS, ale w takich przypadkach możliwa jest diagnoza retrospektywna. U większości kobiet z zespołem po 40. roku życia poprawia się regularność miesiączek – mówi ekspertka.

Definicja zespołu PCOS:

Fenotyp A: hiperandrogenizm + zaburzenia owulacji + obraz jajników policystycznych w USG
Fenotyp B: hiperandrogenizm + zaburzenia owulacji
Fenotyp c: B: hiperandrogenizm + obraz jajników policystycznych w USG
Fenotyp D: zaburzenia owulacji + obraz jajników policystycznych w USG

Algorytm postępowania w przebiegu PCOS

Jak dobrać strategię terapeutyczną w zależności od obrazu zespołu policystycznych jajników i potrzeb pacjentki? W sytuacji gdy kobieta nie planuje w najbliższym czasie ciąży, jej masa ciała jest prawidłowa, warto włączyć odpowiednio dobraną antykoncepcję hormonalną. Celem podania tabletki antykoncepcyjne jest zminimalizowanie klinicznych objawów hiperandrogenizmu. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna może być jedynym leczeniem w przypadku dorosłych kobiet z PCOS z objawami hiperandrogenizmu i nieregularnymi cyklami oraz dla nastolatek z PCOS lub dużym ryzykiem jego rozwoju i nasilonymi objawami hiperandrogenizmu.

– Obecnie panuje pogląd, że nasilone objawy hiperandrogenizmu w wieku nastoletnim nie tylko obniżają jakość życia nastolatek, ale nieleczone mogą być trudne do zredukowania i cofnięcia w późniejszym wieku – zauważa ekspertka.

Rekomendowane są gestageny:

Gestoden, dezogestrel, norgestimat (brak działania androgennego)
Dienogest, octan chlormadinonu, drospirenon (działanie antyandrogenne)

Jeśli pacjentka ma nadwagę lub otyłość, należy także dodatkowo wdrożyć modyfikację stylu życia oraz leki obniżające masę ciała. Ze względu na wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych nie zaleca się stosowania octanu cyproteronu i EE 35 ug. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, gdy tabletka antykoncepcyjna nie niweluje skutecznie nadmiernego owłosienia, należy włączyć dodatkową terapię antyandrogenową i bezpośrednie usuwanie włosów.

Gdy pacjentka z PCOS planuje ciążę

– Pacjentki planujące ciążę zostaną poddane indukcji owulacji, a jeśli jednocześnie mają nadwagę, konieczna będzie także redukcja masy ciała o 5 minimum 10 proc. W przypadku kobiet poniżej 35. roku życia warto rozważyć stopniowy, choć dłuższy proces redukcji masy ciała – wskazuje prof. Banaszewska.

Jak podkreśla, konieczna jest pełna diagnostyka w kierunku niepłodności, obejmująca także badanie nasienia u partnera oraz sprawdzenie drożności jajowodów. U pacjentek z potwierdzoną owulacją zaleca się przyjąć postawę wyczekującą, ale jeśli owulacja nie występuje – kolejnym krokiem powinna być indukcja owulacji. Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników rekomenduje stymulację jajeczkowania jako postępowanie z wyboru w przypadku braku innych przyczyn niepłodności.

Brak wskazań do stymulacji u par z:

Czynnikiem idiopatycznym
Endometriozą
Czynnikiem męski
Czynnikiem jajowodowym.

– Lekiem I rzutu w stymulacji jajeczkowania u kobiet z PCOS będzie letrozol w dawce 2,5-5 mg przez pięć dni. Nie wpływa on negatywnie na grubość endometrium, jego zastosowanie nie koreluje z podwyższonym ryzykiem ciąży mnogiej. Przed jego włączeniem należy wykluczyć ciążę – mówi prof. Banaszewska.

Letrozol, choć ma wiele zalet w porównaniu z cytrynianem klomifenu, w Polsce nadal dostępny jest „off label”.

Leczenie chirurgiczne niepłodności (laparoskopia) w przypadku PCOS dopuszczalne jest jedynie w przypadku innych przyczyn niepłodności lub u pacjentek opornych na terapię I rzutu. Jak podsumowuje jednak prof. Banaszewska – mimo że postępowanie chirurgiczne ma pewne zalety np. ograniczenie ryzyka hiperstymulacji – to jednak nie warto sięgać po nie pochopnie. Obecnie bowiem możliwości skutecznej stymulacji, także z wykorzystaniem gonadotropin, są znacznie większe niż w przeszłości.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji Fundacji Pomoc dla Płodności „Niepłodność w praktyce lekarskiej”, która odbyła się 5 listopada 2022 roku.

PRZECZYTAJ TAKŻE: