PCOS – jakich błędów wystrzegać się w diagnostyce zespołu policystycznych jajników?

Algorytm postępowania diagnostycznego w kierunku PCOS zależy od wieku pacjentki i jej sytuacji życiowej – mówi dr Michał Kunicki. Na jakie rzeczy należy zwrócić uwagę w ramach diagnostyki w kierunku zespołu policystycznych jajników?

Jak brzmi definicja zespołu policystycznch jajników? Czy w ostatnim czasie nastąpiły zmiany w kryteriach rozpoznawania PCOS?

Zespół policystycznych jajników to najczęstsza endokrynopatia występująca o kobiet w wieku rozrodczym. Zapadalność na PCOS szacuje się w przedziale 5-15 proc. Pierwszy raz zespól policystycznych jajników jako odrębna jednostka chorobowa został opisany w 1935 roku przez Steina i Leventhala. Oczywiście kolejne dekady przyniosły zmiany w zakresie definicji i kryteriów rozpoznania PCOS.

Współcześnie za najbardziej aktualne i adekwatne klinicznie uznaje się trzy definicje PCOS. Od 1990 roku przez lata obowiązywały kryteria diagnostyczne ustalone przez amerykański National Institutes of Health, które zostały zastąpione kryteriami roterdamskimi opublikowanymi w 2003 r. – do dziś stosowane najpowszechniej. Swoje kryteria diagnostyczne przedstawiło w 2006 r. również AE-PCOS 2006. Androgen Excess and PCOS Societ/.

Jakie są pomiędzy nimi najważniejsze różnice?

Zgodnie z klasycznymi kryteriami z 1990 r. do postawienia rozpoznania zespołu policystycznych jajników konieczne było potwierdzenie zaburzeń miesiączkowania (przede wszystkim nieregularne cykle miesiączkowe pod postacią rzadkich krwawień miesiączkowych lub ich braku) oraz hiperandrogenizm kliniczny lub/i biochemiczny. Kryteria z lat 90. nie uwzględniały oceny ultrasonograficznej jajników, ponieważ diagnostyka obrazowa, choć oczywiście istniała, nie była szeroko rozpowszechniona w praktyce klinicznej. Jak już wspomniałem, obecnie najczęściej diagnostykę PCOS opiera się na kryteriach rotterdamskich. Do kryteriów rozpoznania dodano natomiast ultrasonograficzną ocenę obrazu jajników. Zgodnie z konsensusem z Rotterdamu postawienie rozpoznania jest możliwe po stwierdzeniu dwóch z trzech kryteriów:

oligoowulacji (cechującej się nieregularnymi i bezowulacyjnymi cyklami i brakiem krwawienia miesiączkowego),
cech hiperandrogenizmu klinicznego i/ lub biochemicznego,
charakterystyczny obraz ultrasonograficzny jajników.

Zgodnie z konsensusem uzyskanym podczas konferencji w Rotterdamie, aby rozpoznać zespół policystycznych jajników w badaniu ultrasonograficznym, należy stwierdzić obecność przynajmniej 12 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm i/lub zwiększoną objętość jajnika powyżej 10 cm3 Zmiany mogą dotyczyć jednego lub dwóch jajników. U pacjentek regularnie miesiączkujących należy oceniać jajniki w badaniu USG we wczesnej fazie folikularnej, czyli między 3 a 5 dniem cyklu. U pacjentek niemiesiączkujących lub miesiączkujących rzadko należy oceniać jajniki bez względu na dzień cyklu. Największą wartość diagnostyczną badanie jajników za pomocą USG ma wtedy, gdy jest wykonywane przezpochwowo.

Towarzystwa Nadmiaru Androgenów i PCOS w 2006 roku zaproponowało skorygowane kryteria rozpoznawania PCOS, w których występowanie hiperandrogenizmu zostało uznane za kryterium bezwzględne do postawienia rozpoznania.

Czy obraz kliniczny PCOS różni się w zależności od wieku pacjentki? Czym charakteryzuje się PCOS u nastolatek?

Obraz kliniczny PCOS w ogóle jest zróżnicowany, w związku z czym wyodrębniono cztery fenotypy schorzenia: A,B, C i D.

Fenotyp A (klasyczny)- oligoowulacja, policystyczne jajniki i objawy hiperandrogenizmu
Fenotyp B – cechy hiperandrogenizmu, oligoowulacja przy jednocześnie prawidłowym obrazie jajników w badaniu USG
Fenotyp C – cechy hiperandorgenizmu, obraz policystycznych jajników u obrazie USG przy jednocześnie prawidłowej owulacji
Fenotyp D – oligoowulacja, obraz policystycznych jajników w obrazie USG bez potwierdzonych cech hiperandrogenizmu.

Każdy z wyodrębnionych fenotypów wiązał się z innym poziomem ryzyka wystąpienia dodatkowych zaburzeń metabolicznych, np. cukrzycy (także ciążowej), nadciśnienia tętniczego, nadwagi i otyłości czy hiperlipidemii. Chciałbym tu podkreślić, że przy rozpoznaniu PCOS nie zawsze wystąpią problemy z zajściem w ciążę, choć oligoowulacja może skutkować obniżeniem płodności u części pacjentek. Problem ten dotyczy ok. 1/3 kobiet z diagnozą PCOS.

Oligoowuację stwierdzamy u pacjentek z rzadkimi krwawieniami miesiączkowymi (rzadziej niż co 35. dni) lub ich brakiem. W praktyce zdarzają się również kobiety, u których mimo braku owulacji, występują regularne cykle, ale to niewielki odsetek. Hiperandrogenizm kliniczny obejmuje objawy skórne pod postacią hirsutyzmu (występowanie u kobiet włosów o charakterze końcowym w miejscach typowych dla mężczyzn), trądziku, łojotoku czy łysienia o typie męskim. Biochemiczny hiperandrogenizm rozumiany jest jako podwyższone poziomy androgenów, czemu mogą, ale nie zawsze muszą towarzyszyć objawy kliniczne.

W przebiegu stawiania rozpoznania u pacjentek młodocianych należy pamiętać o pewnych diagnostycznych odrębnościach. W okresie pierwszych dwóch lat po wystąpieniu menarche (ok. 12-13 roku życia) z uwagi na niedojrzałość układu podwzgórzowo-przysadkowego cykle miesiączkowe są zwykle bezowulacyjne i nieregularne. W przypadku nastolatek długość cyklu może wahać się od 21 do 45 dni, co u dorosłej kobiety – w przeciwieństwie do młodych dziewcząt – oznaczałoby nieprawidłowości. Stabilizacja cyklu może u niektórych kobiet trwać, licząc od pierwszej miesiączki, nawet 5-6 lat. Sygnałem alarmowym będą sytuacje, gdy w pierwszym roku po menarche długość cykle będzie oscylowała wokół 90 dni, a w kolejnych latach ok. 45 lub gdy u dziewczynki d 15 roku życia nie wystąpi pierwsza miesiączka. Jest to wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku PCOS.

Ultrasonograficzna ocena jajników, nawet jeśli wykaże zwiększoną liczbę pęcherzyków, nie jest u tak młodych pacjentek podstawą do postawienia rozpoznania – tym bardziej że zwykle u tak młodych dziewcząt przeprowadzenie USG przezpochwowo jest niemożliwe, a ocena przezbrzuszna jest w tym zakresie mniej dokładna. Wydaje się, że aby postawić rozpoznanie u młodocianych pacjentek konieczne jest stwierdzenie trzech warunków określonych w kryteriach rotterdamskich, a nie jedynie dwóch jak ma to miejsce w przypadku dorosłych kobiet. Jeśli nie uda się ich ostatecznie potwierdzić lub wykluczyć, należy objąć pacjentkę wzmożonym nadzorem. Odradzałbym w takich wypadkach zbyt pochopne stawianie diagnozy.

Jak wygląda prawidłowy algorytm postępowania diagnostycznego w przebiegu PCOS?

Algorytm postępowania diagnostycznego zależy od wieku pacjentki i jej sytuacji życiowej. Jeśli kobieta nie zamierza w najbliższym czasie starać się o ciążę, pierwszym krokiem w diagnostyce powinno być oznaczenie stężenia androgenów, ocena hormonów przysadki, badanie folikulotropiny (FSH), lutropiny (LH), prolaktyny i hormonów tarczycy. Nieodzownym elementem pozostaje też wykonanie badania USG narządu rodnego. Zespołowi towarzyszą podwyższone wartości insuliny i glukozy dlatego w niektórych przypadkach wykonuje się doustny test obciążnia 75 g glukozy. Należy także ocenić skalę nasilenia hirusutyzmu i trądziku.

Z jakimi ograniczeniami i trudnościami wiążą się z wykorzystaniem w diagnostyce stężenia wolnego testosteronu?

Jak wspominałem, zdarza się – choć nie w każdym przypadku, że objawom klinicznym hiperandrogenizmu towarzyszy hiperandrigenizm biochemiczny, czyli podwyższone stężenie androgenów – i odwrotnie czasami występuje ono jako izolowany objaw hiperandrogenizmu. Ważnym elementem diagnostyki PCOS, poza oznaczeniem prolaktyny i hormonów tarczycy, pozostaje więc ocena stężenia androgenów we krwi. Istnieje kilka metod oceny stężenia testosteronu, te najczulsze bywają w praktyce trudne do zastosowania, ponieważ wymagają posiadania specjalistycznego sprzętu, nie są więc rutynowo stosowane. Stąd najczęściej w praktyce wykorzystuje się oznaczenie testosteronu całkowitego (TT) oraz stężenie wolnego testosteronu (fT).

Stężenie wolnego testosteronu to bardzo czuły marker, ale jego oznaczenie nie zawsze jest precyzyjne. Stąd w codziennej praktyce częściej wykorzystuje się polegającą na ocenie stężenia białka wiążącego hormony płciowe (SHBG) oraz stężenia całkowitego testosteronu (TT). Z tych dwóch wartości wylicza się wskaźnik wolnych androgenów (FAI). Wartości FAI powyżej 5 proc. jest wskazaniem do rozpoznania hiperandrogenemii. Diagnozę można także na podstawie podwyższonego stężenia testosteronu całkowitego w surowicy.

Czy nadrozpoznawalność PCOS, szczególnie u młodych dziewcząt, to istotnie problem w praktyce klinicznej?

Trudno mi ocenić skalę tego zjawiska, ponieważ nie dysponuję wynikami badań w tym zakresie. Na podstawie własnego doświadczenia klinicznego mogę jednak ocenić, że jest to stosunkowo istotny problem. Zwykle błędne diagnozy to efekt nieprawidłowego oparcia rozpoznania wyłącznie na obrazie USG jajników. Warto więc podkreślić, że w sytuacji podejrzenia PCOS u młodocianej pacjentki, ale bez jednoznacznego potwierdzenia wszystkich trzech kryteriów, należy pacjentkę objąć obserwacją.

POLECAMY: