Kiedy zakończyć ciążę u pacjentek z przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego (PROM)? Czy można zdecydować się na postępowanie wyczekujące? Są wytyczne lekarskiego samorządu i Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.
W Podhalańskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Nowym Targu z powodu wstrząsu septycznego 24 maja zmarła 33-letnia Dorota z Bochni, która była w piątym miesiącu ciąży. W szpitalu w Nowym Targu kontrolę podjął Rzecznik Praw Pacjenta, która wykazała szereg nieprawidłowości: brak wdrożenia adekwatnej antybiotykoterapii (sytuacja tego wymagała z powodu rozwijającego się stanu zapalnego), brak indukcji poronienia oraz brak należytego monitorowania stanu ogólnego pacjentki.
“Chcemy po prostu być lekarzami”
29 czerwca w Naczelnej Izby Lekarskiej, siedzibie lekarskiego samorządu zawodowego, odbyła się wspólna konferencja prasowa Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz lekarskiego samorządu. Zaprezentowano na niej najnowsze wytyczne postępowania u pacjentek z przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego (PROM). To właśnie brak precyzyjnych wytycznych wskazują lekarze jako przyczynę przypadków takich jak w Nowym Targu.
“W ostatnim czasie mieliśmy do czynienia z tragicznymi śmierciami pacjentem, które trafiły na oddziały położnicze. Niestety, polski system prawny nie ułatwia znalezienia odpowiedzi na pytanie dlaczego do tych zdarzeń doszło i jak wyciągnąć z tych sytuacji wnioski na przyszłość. (…) Chcemy być po prostu lekarzami, nie czuć oddechu prokuratora pomiędzy nami a pacjentkami” – mówił podczas konferencji dr n. med. Michał Bulsa, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie, członek Naczelnej Rady Lekarskiej, specjalista ginekologii i położnictwa.
Lekarz nie musi czekać na obumarcie płodu
PROM, czyli przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego, przed ukończeniem 23. tygodnia ciąży występuje z częstością ok. 1,5 proc. Oznacza to, że rocznie może przytrafić ok. 5 tysiącom kobiet. Przed 23 tygodniem ciąży płód nie będzie w stanie przeżyć poza organizmem matki, a samo wystąpienie PROM może doprowadzić do wielu powikłań. Jedno z nich to sepsa, która może mieć piorunujący przebieg i stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia matki.
– W ponad połowie przypadków w wyniku zakażenia bakteryjnego bardzo różnymi, często złośliwymi szczepami bakterii, może dojść do piorunującego przebiegu zakażenia, a więc stanu, gdy kobieta może umrzeć w ciągu nie tylko godzin, ale minut (…) Taka infekcja wewnątrzmaciczna to wskazanie do usunięcia źródła zakażenia, a więc zakończenia ciąży. Jeśli nie będziemy działać, może dojść do rozwoju wstrząsu septycznego – powiedział prof. Sieroszewski, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.
Jak przyznał, wstrząs może pojawić się niezależnie od szybkości postępowania. W takich sytuacjach w szpitalu stale powinny być monitorowane podstawowe parametry życiowe matki, czyli tętno, saturacja, EKG, temperatura ciała. Zaleca się, by taka pacjentka trafiła do ośrodka, który ma możliwość i doświadczenie w prowadzeniu takiego nadzoru.
– Natychmiast powinna zostać włączona dożylna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania, bo tylko taka działa bardzo skutecznie (…) Jeśli mimo wszystko widzimy, że stan zapalny narasta i kobieta jest zagrożona, ciążę należy zakończyć natychmiast, nie oglądając się na inne rzeczy. Najczęściej ma to formę indukcji poronienia prostaglandynami z wyłyżeczkowaniem jamy macicy. Rodzice powinni uzyskać pełną informację co do rokowania, powikłań i postępowania w przypadku PROM – podkreślał prof. Sieroszewski.
Eksperci podkreślili, że już narastanie objawów zakażenia jest wystarczającą przesłanką do podjęcia przez lekarza decyzji o zakończeniu ciąży. Nie trzeba więc, jak sądzą niektórzy, do samoistnego obumarcia płodu. Jeśli mimo zakończenia ciąży, objawy wstrząsu septycznego nadal narastają, należy usunąć macicę jako źródło zakażenia.
Monitorowanie stanu matki:
Wykładniki stanu zapalnego:
- morfologia krwi z rozmazem
- Białko c-reaktywne
- prokalcytonina
Układ krzepnięcia:
- koagulogram
Nadzór parametrów życiowych:
- ciśnienie tętnicze,
- tętno
- temperatura ciała
Stwierdzenie PROM nie wyklucza postępowania zachowawczego, a więc wyczekującego. Warunkiem odstąpienia od zakończenia ciąży będzie fakt, że wyniki badań nie świadczą o bezpośrednim zagrożeniu życia matki. Prof. Sieroszewski dodał, że w ok. 20 proc. przypadków udaje się w takich sytuacjach uratować i matkę, i dziecko, a więc doczekać do momentu, gdy płód będzie już w stanie przeżyć samodzielnie poza organizmem kobiety.
“Rokowanie dla płodu będzie zawsze poważne. Kobieta w takich wypadkach powinna zostać szczegółowo poinformowana o ryzyku związanym z postępowania wyczekującego dla niej samej” – podkreślił.
Dodaj komentarz